A angioplastia coronária alivia a angina no paciente portador de doença arterial coronária crônica?

Dr. Roger Godinho

O estudo ORBITA (Objective Randomized Blinded Investigation with Optimal Medical Therapy of Angioplasty in Stable Angina), publicado em 2017 no periódico The Lancet, colocou em xeque a eficácia da intervenção coronária percutânea no aumento da capacidade de exercício e diminuição de sintomas na doença arterial coronária crônica (DAC). O estudo envolveu pacientes portadores de DAC uniarterial (lesões obstrutivas ≥ 70%), e que apresentavam sintomas de angina. Após um período inicial de otimização da terapia antianginosa, os pacientes foram randomizados para angioplastia (n=105) ou placebo (n=95). O estudo foi cego, onde o paciente e seu médico não estavam cientes da estratégia utilizada. 

O desfecho primário foi a diferença no tempo de exercício entre os dois braços. De um modo geral não houve diferença entre a capacidade de exercício entre os dois grupos (desfecho primário), e desfechos secundários como frequência de angina e qualidade de vida também não foram diferentes. Por outro lado, a ICP diminuiu a isquemia de acordo com métodos como FFR, iFR e ecocardiograma com estresse farmacológico. 

Esses resultados foram majoritariamente encarados com cautela pela comunidade da cardiologia, e a maior prova é que a ICP continuou sendo uma terapia comumente utilizada na DAC estável. Entretanto, o resultado desse estudo e de outros importantes ensaios clínicos com enfoque em prognóstico, como o COURAGE (anterior ao ORBITA) e o ISCHEMIA (posterior ao ORBITA), lançaram dúvidas sobre a eficácia da angioplastia coronária no contexto da DAC crônica. Mas esses reveses sofridos pela estratégia invasiva no tratamento da DAC crônica justificam a dúvida do título? Há realmente alguma dúvida que a ICP seja capaz de aliviar sintomas no paciente portador de DAC crônica? Bem, a depender da literatura existente até então, a resposta é sim. 

Entretanto, isso mudou no dia 11 de novembro de 2023, quando foi apresentado no Congresso da American Heart Association e publicado simultaneamente no New England Journal of Medicine o estudo ORBITA-2, com o desafio de isolar o efeito da ICP em pacientes portadores de Angina Estável. Ao contrário do primeiro estudo, no estudo ORBITA 2, os pacientes não estariam recebendo medicamentos antianginosos, e a ICP seria comparada diretamente com placebo. Os pacientes seriam selecionados para o estudo se fossem considerados elegíveis para ICP após avaliação do Heart Team, apresentassem sintomas de angina ou equivalente anginoso, evidência anatômica de pelo menos uma lesão obstrutiva coronariana e isquemia por métodos invasivos ou não invasivos. 

A mesma estratégia do primeiro estudo foi utilizada no que diz respeito à metodologia cega do mesmo, e nem o paciente ou seu médico sabiam da estratégia empregada. Os medicamentos antianginosos foram suspensos ou substituídos por medicamentos sem essa propriedade no momento da randomização. 

Adicionalmente, todos os pacientes iniciaram uso de terapia antiplaquetária dupla e estatinas de alta potência. Os pacientes então foram submetidos a cateterismo cardíaco enquanto usavam fones de ouvido (com música) para isolamento auditivo durante todo o procedimento. Avaliações fisiológicas invasivas pré-randomização foram realizadas em cada vaso com estenose de pelo menos 50%. Os operadores usaram as avaliações fisiológicas invasivas para identificar os vasos alvo. Pacientes que apresentaram evidência de isquemia em pelo menos um território cardíaco foram considerados elegíveis para serem randomizados. Pacientes que não atendiam a este critério eram retirados do estudo. 301 pacientes foram randomizados, 151 pacientes no grupo ICP e 150 pacientes no grupo placebo. 

O desfecho primário, de maneira diferente do primeiro estudo ORBITA, foi um escore de angina, baseado no número de episódios de angina e na necessidade de medicamentos antianginosos. Após 12 semanas de seguimento, os pacientes submetidos a ICP apresentaram menor escore de angina (desfecho primário), angina menos frequente, maior capacidade de exercício e maior melhora da classe funcional da angina, dentre outros resultados. A melhora nos sintomas de angina se deveu principalmente à redução no número diário de episódios, e a realização de ICP aumentou em três vezes as chances do paciente se tornar livre de angina em comparação com o grupo placebo após 12 semanas.

Os resultados do ORBITA-2 diferiram do ORBITA, com a ICP sendo testada como terapia única inicial, sem o uso de terapia medicamentosa antianginosa de base. De acordo com os autores, a recomendação de restringir a ICP a pacientes com resposta inadequada a medicamentos pode selecionar a coorte que menos irá se beneficiar da intervenção. Entretanto, o efeito da ICP sobre o tempo de exercício em esteira no ORBITA-2 ainda foi menor do que o esperado, e os sintomas residuais permaneceram em cerca de 59% dos pacientes, mesmo com a normalização da isquemia, o que demonstra a complexidade da avaliação da angina no paciente portador de coronariopatia. 

Apesar disso, esse ensaio clínico demonstrou que, entre pacientes com angina estável e evidência objetiva de isquemia, a angioplastia coronária foi uma arma poderosa para o controle dos sintomas de angina, e pode continuar fazendo parte do arsenal terapêutico, associada ao tratamento medicamentoso, do paciente portador de DAC crônica.

Referências:

1. Intervenção coronária percutânea na angina estável (ORBITA): um ensaio duplo-cego, randomizado e controlado; THE LANCET, volume 391, Edição 10115, P31-40, 06 de janeiro de 2018.
   
   
2. Um ensaio controlado por placebo de intervenção coronária percutânea para angina estável (ORBITA-2); NEJM, 11 de novembro de 2023.