Fundamentos em doenças valvares – tudo o que você precisa saber sobre estenose mitral Episódio 6: quando indicar a intervenção

Dra. Flavia Girard

Nos países subdesenvolvidos, como o Brasil, a principal causa de estenose mitral é a
etiologia reumática. Já nos países desenvolvidos, predomina a forma degenerativa,
caracterizada por calcificação importante do anel mitral em pacientes idosos.
A ecocardiografia é fundamental para identificar a causa da estenose mitral, pois a etiologia
determina as opções de tratamento. Os critérios ecocardiográficos que definem estenose
mitral anatomicamente importante são: área valvar ≤ 1,5 cm² e gradiente transvalvar médio
diastólico ≥ 10 mmHg.

Quando há dúvida sobre a gravidade da estenose mitral, alguns exames complementares
podem ajudar na elucidação diagnóstica. O ecocardiograma transesofágico (ETE) é útil para
melhor avaliar a anatomia valvar e descartar trombos no átrio esquerdo. O estudo
hemodinâmico invasivo pode ser empregado quando persistirem dúvidas quanto ao
gradiente diastólico mitral. Já o teste ergométrico ou o ecocardiograma sob estresse é
indicado para pacientes com sintomas incertos ou discrepantes, permitindo avaliar o
comportamento do gradiente mitral e das pressões pulmonares durante o exercício.
O comprometimento reumático da valva mitral pode ser avaliado pelo escore de
Wilkins-Block, que analisa quatro aspectos morfológicos: mobilidade, espessamento das
cúspides, calcificação e acometimento subvalvar. Cada item recebe pontuação de 1 a 4,
com total variando de 4 a 16.

A valvoplastia mitral por cateter-balão (VMCB) é o tratamento de escolha para pacientes
com estenose mitral reumática anatomicamente importante que apresentam sintomas
(NYHA ≥ II) ou complicadores, como fibrilação atrial recente por remodelamento do átrio
esquerdo, ou hipertensão pulmonar ≥ 50 mmHg em repouso ou ≥ 60 mmHg ao esforço.
A VMCB só pode ser realizada em pacientes com escore de Wilkins-Block ≤ 8, desde que a
pontuação para calcificação e acometimento subvalvar seja até 2, o que prediz um maior
sucesso do procedimento. A VMCB é contraindicada na presença de trombo no átrio
esquerdo, evento embólico recente ou insuficiência mitral moderada ou importante. Em
gestantes ou pacientes de alto risco cirúrgico, a VMCB pode ser considerada com escore
até 10, desde que os itens de calcificação e subvalvar permaneçam até 2.
Quando há reestenose sintomática após a VMCB, a reintervenção costuma ser substituição
valvar cirúrgica. Entretanto, uma nova VMCB pode ser considerada se não houver
contraindicações e se o mecanismo da reestenose for principalmente a refusão comissural.
Quando a VMCB é contraindicada, a cirurgia convencional (troca valvar ou comissurotomia)
é indicada apenas para pacientes com estenose mitral reumática anatomicamente
importante e sintomas NYHA ≥ III. É importante ressaltar que a melhora de classe funcional
com o uso de medicações que reduzem a sobrecarga de volume e a frequência cardíaca
(diuréticos, betabloqueadores, digoxina, bloqueadores dos canais de cálcio não
diidropiridínicos e ivabradina) não deve atrasar a indicação de intervenção. Destaca-se
que a estenose mitral é a única valvopatia cuja indicação cirúrgica exige sintomas mais
avançados (CF III). A intervenção também é indicada na presença dos mesmos
complicadores citados anteriormente: fibrilação atrial recente ou sinais de hipertensão
pulmonar.

Por outro lado, na estenose mitral de origem calcífica — mais prevalente em idosos,
geralmente com múltiplas comorbidades e outras valvopatias — o cenário é diferente e as
indicações de intervenção são bem mais restritas.

Em pacientes com estenose mitral calcífica, anatomicamente significativa, sintomáticos e
sem resposta ao tratamento farmacológico, a substituição valvar convencional pode ser
considerada, preferencialmente após discussão em Heart Team. Trata-se de um
procedimento tecnicamente complexo. Muitas vezes é necessária extensa descalcificação
do anel, que pode atingir os folhetos e o aparelho subvalvar, frequentemente associada à
insuficiência mitral. A disjunção átrio-ventricular é uma das complicações intraoperatórias
mais graves, com mortalidade extremamente elevada, frequentemente ainda durante o ato
cirúrgico.

Por isso, a substituição valvar na estenose mitral degenerativa deve ser realizada apenas
em centros altamente experientes. A avaliação pelo Heart Team é essencial para evitar
intervenções fúteis, já que a mortalidade após o procedimento permanece alta, entre 10% e
30% no primeiro ano.

A abordagem transcateter, chamada Valve-in-MAC (Mitral Annular Calcification), vem sendo
estudada, mas os resultados ainda são pouco promissores e faltam evidências de ensaios
clínicos randomizados.

Fontes:

1. Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – 2020
2. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease

Assista ao video

No sexto episódio da série Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre estenose mitral, a Dra. Flavia Girard explica quando é indicado o tratamento intervencionista.