Fundamentos em Síndrome Coronária Aguda – Cardiointensivismo – Episódio 3: Cateter de artéria pulmonar (Parte II)

Dr. Cesar Augusto Caporrino Pereira

1. Variáveis hemodinâmicas obtidas pelo cateter de artéria pulmonar

O cateter de artéria pulmonar (CAP) permite a obtenção de variáveis medidas diretamente e de parâmetros derivados, possibilitando avaliação abrangente da função cardiovascular, da interação coração-pulmão e do estado circulatório do paciente crítico.

Medidas diretas

As principais variáveis obtidas diretamente incluem:

Variável	Valor normal
Débito cardíaco (DC)	4–8 L/min
Índice cardíaco (IC)	2,5–4 L/min/m²
PVC	2–6 mmHg
PCP (POAP)	8–12 mmHg
PAP	25/10 mmHg
SvO₂	65–70%
Temperatura	36,0-37,5°

 

Variáveis derivadas

A partir das medidas primárias podem ser calculados:

Variável	Valor normal
Volume sistólico (VS)	60–100 mL
Índice sistólico (IS)	33–47 mL/m²
RVS	900–1300 dyn·s/cm⁵
RVSI	1900–2400 dyn·s/cm⁵
RVP	40–150 dyn·s/cm⁵
RVPI	120–200 dyn·s/cm⁵

2. Determinação do débito cardíaco

O débito cardíaco pode ser obtido por termodiluição intermitente ou contínua.

Termodiluição intermitente

Baseia-se na injeção de 10 mL de solução (soro fisiológico ou glicose) através da via proximal do cateter.

Aspectos importantes:

• Injeção em menos de 4 segundos. 
• Diferença mínima de 12°C entre temperatura do sangue do paciente e solução injetada. 
• Realizar, pelo menos, três medidas. 
• Variação inferior a 20% entre as curvas obtidas. 

O método permanece referência em muitas situações clínicas, particularmente quando alterações rápidas da hemodinâmica exigem confirmação imediata.

Termodiluição contínua

Utiliza filamento térmico incorporado ao cateter.

Características:

• Aquecimento automático periódico. 
• Atualização do DC a cada 4–12 minutos. 
• Menor variabilidade interobservador. 
• Modo STAT permite atualização mais rápida (minuto a minuto mas pode sofrer atrasos) 

Vantagens e limitações

O método contínuo reduz erros relacionados ao operador, porém apresenta atraso na detecção de mudanças abruptas.

 

 

3. Pressão capilar pulmonar (PCP)

A PCP é um dos parâmetros mais importantes obtidos pelo CAP.

Em condições ideais:

PCP ≈ pressão do átrio esquerdo ≈ pressão diastólica final do ventrículo esquerdo.

Entretanto, essa equivalência pode não ocorrer em diversas condições clínicas.

Técnica correta de medida

A PCP deve ser obtida:

• No final da expiração. 
• Preferencialmente ao final da onda A. 
• Pela média de três medidas consecutivas. 

 

A medição durante outras fases do ciclo respiratório pode gerar erros importantes, especialmente em pacientes sob ventilação mecânica.

Confirmação de oclusão adequada

Critérios que sugerem medida confiável:

• Mudança abrupta da curva de PAP para PCP. 
• Saturação distal >90%. 
• Morfologia típica da curva de encunhamento. 

A oclusão incompleta produz valores falsamente elevados.

 

Tabela 1. Principais causas de erro na mensuração da PCP

Situação	Efeito
Oclusão incompleta	Superestima PCP
PEEP elevada	Elevação artificial
Insuficiência mitral	PCP elevada
Hiperencunhamento	Risco de lesão vascular

 

4. Influência da ventilação mecânica e da PEEP

A interpretação da PCP deve considerar a interação cardiopulmonar.

Correção aproximada da PCP na presença de PEEP elevada

A pressão positiva intratorácica pode elevar artificialmente a pressão capilar pulmonar (PCP), levando à superestimação das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo.

Regra prática à beira-leito

Para cada aumento de 5 cmH₂O de PEEP acima de 10 cmH₂O, subtrair aproximadamente 2 a 3 mmHg da PCP medida.

Exemplos

PEEP	PCP medida	PCP corrigida aproximada
10 cmH₂O	18 mmHg	18 mmHg
15 cmH₂O	18 mmHg	15–16 mmHg
20 cmH₂O	18 mmHg	12–14 mmHg
25 cmH₂O	18 mmHg	9–12 mmHg

 

5. Aplicações clínicas em situações específicas

Insuficiência tricúspide

A insuficiência tricúspide pode interferir significativamente na termodiluição.

O refluxo sanguíneo provoca recirculação térmica e tende a:

• subestimar o débito cardíaco; 
• reduzir a precisão das medidas seriadas. 

 

 

Disfunção ventricular direita

O CAP possui papel fundamental na avaliação do ventrículo direito.

Parâmetros úteis:

• PAPi (Pulmonary Artery Pulsatility Index); 
• PVC; 
• PCP; 
• relação PVC/PCP; 
• RVSWI (Trabalho Sistólico do Ventrículo Direito.

A combinação desses parâmetros permite caracterizar gravidade e prognóstico da insuficiência ventricular direita.

PAPi

 

Valores reduzidos associam-se a pior função ventricular direita.

 

RVSWI

O Right Ventricular Stroke Work Index representa uma estimativa do trabalho realizado pelo ventrículo direito a cada batimento.

 

 

onde:

• PAPm = pressão média da artéria pulmonar 

• PVC = pressão venosa central 

• SVI = índice de volume sistólico 

Valores normais situam-se aproximadamente entre:

Valores reduzidos indicam comprometimento da contratilidade ventricular direita e podem auxiliar na identificação precoce de falência do VD.

 

Avaliação de acometimento de VD no IAM inferior

Embora PVC, PVC/PCP e RVSWI tenham utilidade na avaliação do ventrículo direito, o estudo de Korabathina et al. demonstrou que o PAPi apresentou maior capacidade discriminatória para identificar disfunção grave do VD após IAM inferior. Por combinar informações sobre pulsatilidade pulmonar e pressão de enchimento do ventrículo direito em uma única variável, o PAPi tornou-se um dos parâmetros derivados mais utilizados na monitorização contemporânea do VD.

 

 

Hipertensão pulmonar

O CAP permanece padrão-ouro para diagnóstico hemodinâmico da hipertensão pulmonar.

Permite:

• medir PAP; 
• medir PCP; 
• calcular resistência vascular pulmonar; 
• diferenciar formas pré e pós-capilares. 

 

6. Evidências atuais sobre o uso do CAP

Após décadas de controvérsia, evidências recentes sugerem benefício do uso do CAP em populações selecionadas.

Registro multicêntrico Critical Care Cardiology Trials Network

Incluiu:

• 13.618 admissões; 
• 34 centros; 
• 3.827 pacientes com choque; 
• 2.583 casos de choque cardiogênico. 

Principais achados:

• CAP utilizado em aproximadamente 20% das admissões. 
• Uso em cerca de 56% dos pacientes com choque cardiogênico. 
• Associação com menor mortalidade hospitalar, em pacientes em choque circulatório, após ajuste estatístico (OR 0,79; IC95% 0,66–0,96). 

Meta-análise recente

Dados observacionais compilados por Ortega-Hernández et al. associaram o uso do CAP à menor mortalidade e à maior utilização de dispositivos de assistência circulatória mecânica. Contudo, tais achados devem ser interpretados com cautela devido à natureza observacional dos estudos incluídos.

Conclusão

O cateter de artéria pulmonar permanece uma ferramenta valiosa na monitorização hemodinâmica avançada. Embora seu uso rotineiro não seja recomendado, continua sendo o método mais completo para avaliação integrada das pressões pulmonares, função ventricular direita, débito cardíaco e estado circulatório global. Quando interpretados adequadamente e associados à ecocardiografia seriada, os dados obtidos pelo CAP podem auxiliar de forma decisiva no manejo de pacientes com choque cardiogênico, hipertensão pulmonar e insuficiência ventricular direita complexa.

 

Referências:

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2. Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, Beale R, Bakker J, Hofer C, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795-815. 
3. Kadosh BS, et al. PAC Use in the Critical Care Cardiology Trials Network Registry. JACC Heart Fail. 2023. 
4. Ortega-Hernández JA, et al. Pulmonary Artery Catheter Monitoring in Cardiogenic Shock: A Systematic Review and Meta-analysis. Shock. 2026;65(4):648-659. 
5. Kelly CR, Rabbani LE. Pulmonary-Artery Catheterization. N Engl J Med. 2013;369(25):e35. 
6. Bootsma IT, Boerma EC, de Lange F, Scheeren TWL. The contemporary pulmonary artery catheter. Part 1: placement and waveform analysis. 
7. Summerhill EM, Baram M. Principles of Pulmonary Artery Catheterization in the Critically Ill. Chest. 2005;128(3):209-219. 
8. Ragosta M. Textbook of Clinical Hemodynamics. Philadelphia: Elsevier; 2018. 
9. Arch Peru Cardiol Cir Cardiovasc. Catéter de arteria pulmonar: indicaciones, contraindicaciones y complicaciones. 2021;2(3):175-186. 
10. Maron BA, Hess E, Maddox TM, Opotowsky AR, Tedford RJ, Lahm T, et al. Association of Borderline Pulmonary Hypertension With Mortality and Hospitalization in a Large Patient Cohort. Circulation. 2016;133:1240-1248. 
11. Korabathina R, Heffernan KS, Paruchuri V, Patel AR, Mudd JO, Prutkin JM, et al. The Pulmonary Artery Pulsatility Index Identifies Severe Right Ventricular Dysfunction in Acute Inferior Myocardial Infarction. Catheter Cardiovasc Interv. 2012;80(4):593-600. 
12. Frazier SK, Skinner GJ, Moser DK, Daley LK, McKinley S, Garvin BJ. Clinical relevance of data from the pulmonary artery catheter. Crit Care. 2006;10(Suppl 3):S3. 
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