Dra. Fernanda Tessari

A valvoplastia mitral por cateter balão (VMCB) é o tratamento intervencionista de primeira linha para estenose mitral reumática quando há fusão comissural e anatomia favorável, tipicamente avaliada pelo escore ecocardiográfico de Wilkins-Block: escores ≤ 8 tipicamente com baixo grau de calcificação e comprometimento subvalvar limitado (escore ≤ 2) são indicativos de sucesso do procedimento.  

As contraindicações maiores para VMCB incluem trombo em átrio esquerdo e insuficiência mitral moderada a importante. Quando presentes, o risco de embolização e de piora hemodinâmica por agravamento da insuficiência mitral torna a estratégia percutânea inadequada. Além disso, calcificação importante e anatomia claramente desfavorável reduzem a probabilidade de ganho efetivo e aumentam complicações, devendo direcionar a conduta para a modalidade cirúrgica. Exceção deve-se fazer à presença de trombo em átrio esquerdo: nesse caso, é possível tentar a anticoagulação antes de uma nova tentativa, em casos não urgentes. 

A cirurgia é a estratégia padrão nos cenários de falha ou inviabilidade do balão, incluindo: estenose mitral reumática sintomática (CF NYHA III-IV) com contraindicação à VMCB e situações em que exista indicação concomitante de cirurgia cardíaca por outra valvopatia ou por revascularização miocárdica. Na estenose mitral reumática, além da troca valvar (técnica preferencial na maioria dos casos), pode-se considerar a comissurotomia cirúrgica, especialmente se ausência de insuficiência mitral significativa, valva preservável e com aparato subvalvar pouco acometimento, além de calcificação pouco extensa. Na estenose mitral degenerativa calcífica, a VMCB não é aplicável e a cirurgia é considerada em casos sintomáticos refratários ao tratamento clínico após discussão em Heart Team. 

As terapias transcateter em posição mitral (TMVR) entram como alternativas para pacientes selecionados, tipicamente com alto risco cirúrgico, após discussão em Heart Team e planejamento anatômico detalhado. Três cenários devem ser distinguidos: mitral valve-in-valve (MViV), implante dentro de bioprótese mitral cirúrgica degenerada; mitral valve-in-ring (MViR), implante dentro de anel de anuloplastia com falha de plastia; e valve-in-MAC (ViMAC), implante em valva mitral nativa com calcificação anular mitral importante. Em termos de previsibilidade e desfechos, MViV tende a apresentar melhores resultados do que MViR e ViMAC, refletindo maior estabilidade de ancoragem e menor complexidade geométrica.  

O ponto técnico central no planejamento do TMVR é a avaliação por tomografia computadorizada do risco de obstrução de via de saída do ventrículo esquerdo (estimativa da neo-VSVE). Em anatomias de alto risco, estratégias de mitigação podem ser consideradas em centros experientes, incluindo a técnica Lampoon, por exemplo, de forma adjuvante ao implante, com o objetivo de reduzir o risco dessa complicação. 

O risco de outras complicações como embolização de prótese e leask paravalvar também deve ser levado em consideração, sendo mais frequentes no ViMAC. Dessa forma, a indicação de tais procedimentos implica em discussão com Heart Team especializado e apenas para casos selecionados.  

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O tratamento da estenose mitral é definido pela gravidade anatômica, sintomas e etiologia. Para a causa reumática, a valvoplastia por cateter balão é a primeira escolha, desde que o Escore de Wilkins-Block seja favorável e não existam trombos ou insuficiência mitral moderada ou importante associada.

Quando o tratamento percutâneo não é viável, indica-se a cirurgia, geralmente troca valvar. A escolha entre prótese biológica ou mecânica depende, entre outros fatores, da idade, desejo de gestação e tolerância à anticoagulação.

Já em pacientes de alto risco cirúrgico, surgem as terapias transcateter, que exigem planejamento rigoroso, sendo o principal risco associado a obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo.

A Dra. Fernanda C. Tessari explica todos os detalhes do tratamento intervencionista neste que é o oitavo e último episódio da série Fundamentos em doenças valvares – tudo o que você precisa saber sobre estenose mitral.

Dra. Flavia Girard

Nos países subdesenvolvidos, como o Brasil, a principal causa de estenose mitral é a
etiologia reumática. Já nos países desenvolvidos, predomina a forma degenerativa,
caracterizada por calcificação importante do anel mitral em pacientes idosos.
A ecocardiografia é fundamental para identificar a causa da estenose mitral, pois a etiologia
determina as opções de tratamento. Os critérios ecocardiográficos que definem estenose
mitral anatomicamente importante são: área valvar ≤ 1,5 cm² e gradiente transvalvar médio
diastólico ≥ 10 mmHg.

Quando há dúvida sobre a gravidade da estenose mitral, alguns exames complementares
podem ajudar na elucidação diagnóstica. O ecocardiograma transesofágico (ETE) é útil para
melhor avaliar a anatomia valvar e descartar trombos no átrio esquerdo. O estudo
hemodinâmico invasivo pode ser empregado quando persistirem dúvidas quanto ao
gradiente diastólico mitral. Já o teste ergométrico ou o ecocardiograma sob estresse é
indicado para pacientes com sintomas incertos ou discrepantes, permitindo avaliar o
comportamento do gradiente mitral e das pressões pulmonares durante o exercício.
O comprometimento reumático da valva mitral pode ser avaliado pelo escore de
Wilkins-Block, que analisa quatro aspectos morfológicos: mobilidade, espessamento das
cúspides, calcificação e acometimento subvalvar. Cada item recebe pontuação de 1 a 4,
com total variando de 4 a 16.

A valvoplastia mitral por cateter-balão (VMCB) é o tratamento de escolha para pacientes
com estenose mitral reumática anatomicamente importante que apresentam sintomas
(NYHA ≥ II) ou complicadores, como fibrilação atrial recente por remodelamento do átrio
esquerdo, ou hipertensão pulmonar ≥ 50 mmHg em repouso ou ≥ 60 mmHg ao esforço.
A VMCB só pode ser realizada em pacientes com escore de Wilkins-Block ≤ 8, desde que a
pontuação para calcificação e acometimento subvalvar seja até 2, o que prediz um maior
sucesso do procedimento. A VMCB é contraindicada na presença de trombo no átrio
esquerdo, evento embólico recente ou insuficiência mitral moderada ou importante. Em
gestantes ou pacientes de alto risco cirúrgico, a VMCB pode ser considerada com escore
até 10, desde que os itens de calcificação e subvalvar permaneçam até 2.
Quando há reestenose sintomática após a VMCB, a reintervenção costuma ser substituição
valvar cirúrgica. Entretanto, uma nova VMCB pode ser considerada se não houver
contraindicações e se o mecanismo da reestenose for principalmente a refusão comissural.
Quando a VMCB é contraindicada, a cirurgia convencional (troca valvar ou comissurotomia)
é indicada apenas para pacientes com estenose mitral reumática anatomicamente
importante e sintomas NYHA ≥ III. É importante ressaltar que a melhora de classe funcional
com o uso de medicações que reduzem a sobrecarga de volume e a frequência cardíaca
(diuréticos, betabloqueadores, digoxina, bloqueadores dos canais de cálcio não
diidropiridínicos e ivabradina) não deve atrasar a indicação de intervenção. Destaca-se
que a estenose mitral é a única valvopatia cuja indicação cirúrgica exige sintomas mais
avançados (CF III). A intervenção também é indicada na presença dos mesmos
complicadores citados anteriormente: fibrilação atrial recente ou sinais de hipertensão
pulmonar.

Por outro lado, na estenose mitral de origem calcífica — mais prevalente em idosos,
geralmente com múltiplas comorbidades e outras valvopatias — o cenário é diferente e as
indicações de intervenção são bem mais restritas.

Em pacientes com estenose mitral calcífica, anatomicamente significativa, sintomáticos e
sem resposta ao tratamento farmacológico, a substituição valvar convencional pode ser
considerada, preferencialmente após discussão em Heart Team. Trata-se de um
procedimento tecnicamente complexo. Muitas vezes é necessária extensa descalcificação
do anel, que pode atingir os folhetos e o aparelho subvalvar, frequentemente associada à
insuficiência mitral. A disjunção átrio-ventricular é uma das complicações intraoperatórias
mais graves, com mortalidade extremamente elevada, frequentemente ainda durante o ato
cirúrgico.

Por isso, a substituição valvar na estenose mitral degenerativa deve ser realizada apenas
em centros altamente experientes. A avaliação pelo Heart Team é essencial para evitar
intervenções fúteis, já que a mortalidade após o procedimento permanece alta, entre 10% e
30% no primeiro ano.

A abordagem transcateter, chamada Valve-in-MAC (Mitral Annular Calcification), vem sendo
estudada, mas os resultados ainda são pouco promissores e faltam evidências de ensaios
clínicos randomizados.

Fontes:

1. Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – 2020
2. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease

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No sexto episódio da série Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre estenose mitral, a Dra. Flavia Girard explica quando é indicado o tratamento intervencionista.

Maicon Felipe Ribeiro da Cruz

A estenose mitral é uma doença que se caracteriza por estreitamento do orifício valvar, que em adultos normais pode variar de 4 a 6 cm2. Em adultos, a etiologia da estenose mitral é em grande parte decorrente de cardiopatia reumática. Muitos pacientes com estenose mitral reumática não têm história conhecida de febre reumática, mas a morfologia da valva vista ao exame ecocardiográfico permite o estabelecimento de um diagnóstico de febre reumática antecedente. Outras causas menos comuns de estenose mitral incluem a calcificação do anel mitral, observada principalmente em pacientes idosos, a origem congênita (como a válvula mitral em “paraquedas”), o lupus eritematoso sistêmico e a doença carcinoide.

Os aspectos característicos da estenose mitral de origem reumática, à ecocardiografia bidimensional, incluem fusão comissural, espessamento e calcificação das cúspides valvares e do aparelho subvalvar. Observa-se também a típica abertura em “domo” ou “bastão de hóquei” (Figura 1) da cúspide anterior da valva mitral durante a diástole, especialmente nos cortes paraesternal longitudinal e apical. O átrio esquerdo geralmente encontra-se aumentado. No plano transversal, ao se visualizar a valva mitral de frente, é comum identificar o aspecto característico de abertura em “boca de peixe”.

Figura 1 – Janela paraesternal eixo longo ilustrando a cúspide anterior mitral (a) em aspecto de bastão de hóquei (b). 

Vale ressaltar que em pacientes com estenose importante, principalmente aqueles candidatos à valvoplastia por cateter-balão, deve-se sempre descrever os critérios ecocardiográficos de Wilkins-Block. Esse escore avalia o grau de lesão imposta pela agressão reumática à valva mitral, por meio da avaliação ecocardiográfica com ênfase na descrição dos aspectos estruturais. São considerados quatro parâmetros: mobilidade dos folhetos, espessamento valvar, grau de calcificação e acometimento do aparato subvalvar. Cada item recebe uma pontuação de 1 a 4, resultando em um escore total que pode variar de 4 a 16 pontos. Pacientes com escore de Wilkins-Block igual ou inferior a 8 são considerados bons candidatos à valvoplastia mitral por cateter balão, desde que não haja outras contraindicações.

Em relação à quantificação da gravidade da estenose mitral, a área valvar pode ser aferida por meio da planimetria (Figura 2) da circunferência interna da valva, no plano paraesternal transversal, no ponto de abertura máxima das cúspides, durante a diástole média. Esse método é o mais recomendado para estimar a área da valva mitral, embora apresente limitações em pacientes com valvas intensamente calcificadas ou que já tenham sido submetidos previamente à comissurotomia.

Figura 2 – Janela paraesternal eixo curto ilustrando a planimetria de uma valva mitral estenótica (no exemplo com área de 0,73cm2)

Uma alternativa para a medida da área valvar é a avaliação hemodinâmica pelo Doppler contínuo, que quantifica a estenose por métodos como tempo de meia pressão (conforme a fórmula, área valvar mitral em cm2 = 220/PHT) ou pela equação de continuidade. Conforme as atualizações da diretriz brasileira de valvopatias de 2020, classifica-se como estenose mitral anatomicamente importante aquela com área valvar menor que 1,5cm2 e/ou gradiente diastólico maior ou igual a 10mmHg.

É pertinente destacar que a ecocardiografia permanece como o método preferencial para a avaliação de pacientes com estenose mitral. No entanto, é importante ressaltar que alterações no tempo diastólico ou no estado volêmico podem influenciar o gradiente transvalvar mitral, dificultando a análise precisa da gravidade da estenose. Dessa forma, torna-se necessária uma estreita correlação com a avaliação clínica, considerando complicadores como a fibrilação atrial de início recente e hipertensão pulmonar e, quando indicado, a complementação com outros exames, incluindo o estudo hemodinâmico invasivo.

Referências:

1 – ARMSTRONG, William F.; RYAN, Thomas. Feigenbaum – Ecocardiografia. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. ISBN 978-85-277-1842-4.

2 – ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – 2020. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 115, n. 4, p. 720–775, 2020. DOI: 10.36660/abc.20201047. Disponível em: https://abccardiol.org/article/atualizacao-das-diretrizes-brasileiras-de-valvopatias-2020/

3 – MATHIAS JR., Wilson. Manual de ecocardiografia. 3. ed. São Paulo: Manole Saúde, 2013. ISBN 978-85-204-3700-1.

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No quarto episódio da série Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre estenose mitral, o Dr. Maicon Cruz explica como fazer o diagnóstico ecocardiográfico da patologia.

Dra. Mariana Pezzutte Lopes

Estenose Mitral: sinais, sintomas exame físico

A estenose mitral (EMi) é uma valvopatia de evolução lenta e progressiva, na maioria das vezes consequência da febre reumática. A obstrução ao fluxo de enchimento do ventrículo esquerdo leva à elevação da pressão no átrio esquerdo, hipertensão pulmonar e, nas fases tardias, disfunção de ventrículo direito.

SINAIS E SINTOMAS
O quadro clínico reflete as alterações hemodinâmicas provocadas pela valva estenosada.

Dispneia
É o sintoma mais precoce e frequente decorrente do aumento da pressão venocapilar pulmonar. Manifesta-se inicialmente aos esforços, podendo evoluir para dispneia paroxística noturna e ortopnéia. Situações que aumentam o fluxo através da valva mitral ou reduzem o tempo de enchimento ventricular — como gravidez, fibrilação atrial, exercício, hipertireoidismo e infecção — precipitam ou agravam os sintomas.
Tosse seca e hemoptise podem ocorrer por congestão pulmonar e ruptura de pequenas veias brônquicas.

Dor torácica
Não é típica, presente em menos de 15% dos pacientes e, quando ocorre, costuma estar relacionada à hipertensão pulmonar severa e à sobrecarga do ventrículo direito.

Palpitações
Decorrentes, em geral, de fibrilação atrial (FA) — arritmia que se correlaciona com a idade e a gravidade da estenose. A dilatação do átrio esquerdo e a fibrose atrial favorecem o aparecimento da FA, com redução de até 20% do débito cardíaco e piora acentuada dos sintomas.

Fenômenos embólicos
Até 20% dos casos podem apresentar eventos embólicos sistêmicos, mesmo em ritmo sinusal.  O átrio esquerdo dilatado favorece a estase sanguínea e a formação de trombos, especialmente em pacientes com episódios de FA paroxística. A estenose mitral é, portanto, uma condição de altíssimo risco tromboembólico, com mecanismo distinto de outras formas de FA, pois o trombo pode se formar fora do apêndice atrial esquerdo, em decorrência da estase global da cavidade.

Síndrome de Ortner (Cardiovocal)
Rara, mas clássica. Resulta da compressão do nervo laríngeo recorrente pelo átrio esquerdo dilatado, causando rouquidão e disfonia.

EXAME FÍSICO
O exame físico permanece uma ferramenta valiosa no diagnóstico clínico da estenose mitral, permitindo estimar a gravidade da obstrução valvar.

Bulha B1 hiperfonética
A primeira bulha é acentuada devido ao fechamento vigoroso das cúspides mitrais ainda flexíveis. Com a progressão da doença, a calcificação e imobilidade reduzem sua intensidade.

Estalido de abertura
Som de alta frequência que ocorre após a segunda bulha (B2), resultante do súbito tensionamento das cúspides mitrais ao abrir-se para o enchimento ventricular.
Quanto mais próximo da B2 estiver o estalido, mais grave é a estenose.

Sopro diastólico em ruflar
De baixa frequência, melhor audível com a campânula do estetoscópio no foco mitral (5º espaço intercostal esquerdo, em decúbito lateral).
A intensidade não se correlaciona com a gravidade, mas com a duração do sopro.
O reforço pré-sistólico está presente em ritmo sinusal e desaparece com FA.

Achados associados
– Hiperfonese de P2, quando há hipertensão pulmonar. 
– Sopro de insuficiência tricúspide funcional, regurgitativo, que aumenta com a inspiração (manobra de Rivero-Carvallo). 
– Sopro de Graham Steell, aspirativo, indicativo de insuficiência pulmonar secundária à hipertensão pulmonar importante. 
– Em fases avançadas: ritmo irregular e sinais de insuficiência cardíaca direita (turgência jugular, hepatomegalia, edema). 

Importante: não se espera insuficiência cardíaca esquerda na estenose mitral pura.
Se presente, deve-se investigar outras causas associadas, como insuficiência mitral concomitante, acometimento aórtico, cardite reumática ativa, taquicardiomiopatia ou isquemia miocárdica.

Por fim, podemos dizer que o reconhecimento dos sinais e sintomas da estenose mitral continua sendo essencial para o diagnóstico precoce e o manejo adequado.
Apesar dos avanços em métodos de imagem, a anamnese detalhada e o exame físico criterioso ainda fornecem pistas fundamentais sobre a gravidade da doença e o momento ideal de intervenção.

REFERÊNCIAS
– Diretriz Brasileira de Valvopatias – Arq Bras Cardiol. 2020;115(4):720–775.
– ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2021.

-Praz F, Borger MA, Lanz J, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2025;ehaf194.
– Otto CM, Bonow RO. Valvular Heart Disease. In: Braunwald’s Heart Disease, 12th ed.

Assista ao video

No segundo episódio da série Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre estenose mitral, a Dra. Mariana Pezzute Lopes explica quais são os sinais, sintomas e exames físicos realizados para fechar o diagnóstico da condição.