Fundamentos em doenças valvares – tudo o que você precisa saber sobre estenose mitral Episódio 7: Tratamento medicamentoso

Dr. Antonio Nascimento

A causa mais comum de estenose mitral, especialmente no Brasil, ainda é a febre reumática e o manejo farmacológico desta valvopatia visa principalmente o controle dos sintomas e a prevenção de complicações. 

Uma das principais estratégias para o tratamento medicamentoso é o controle da frequência cardíaca, que pode ser feito com betabloqueadores como carvedilol, metoprolol, atenolol que são frequentemente medicações de primeira linha, prolongando o tempo de enchimento diastólico do ventrículo esquerdo, permitindo um maior fluxo de sangue pela válvula mitral e, consequentemente aliviando a congestão pulmonar e dispneia. Alternativamente ou em associação, temos os bloqueadores dos canais de cálcio (não dihidropiridínicos), como diltiazem, verapamil, ou ainda medicamentos como digoxina e ivabradina, que também reduzem a frequência cardíaca e podem melhorar o enchimento ventricular

Para o manejo dos sintomas congestivos como dispneia, ortopneia, edema de membros inferiores, os diuréticos como furosemida, hidroclorotiazida, espironolactona são essenciais, reduzindo a congestão pulmonar e os sintomas de insuficiência cardíaca, diminuindo a pré-carga e consequentemente aliviando a pressão nas câmaras cardíacas e circulação venocapilar pulmonar.

Outro ponto importante envolve a prevenção de complicações tromboembólicas e manejo da anticoagulação, particularmente em portadores de estenose mitral moderada a importante, frequentemente associados a fibrilação atrial. Como uma boa parte das publicações excluíram os portadores de valvopatias, muitos dados ainda são escassos.  

Dessa forma, as diretrizes mais recentes têm explorado o uso dos Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs), mas ainda com cautela na estenose mitral de causa reumática, onde os Antagonistas da Vitamina K (AVKs) ainda são preferidos devido à maior experiência e evidência de eficácia nessa população. Nesse contexto, o estudo INVICTUS, publicado em 2022, demonstrou que a terapia com AVK é superior a rivaroxabana para pacientes com fibrilação atrial associada a estenose mitral reumática, em termos de redução de eventos cardiovasculares ou morte, não demonstrando evidências de um aumento no risco de sangramento com os AVK. 

Ainda dentro do espectro do tratamento da estenose mitral, a febre reumática e sua profilaxia merecem destaque, uma vez que a doença reumática gera grandes custos ao Sistema Único de Saúde e para a população, ao acometer indivíduos muito jovens, resultando com múltiplas internações. Sendo assim, a profilaxia primária com a Penicilina G benzatina, tem um papel importante na redução da incidência, ao impedir que indivíduos susceptíveis venham a contrair a doença. Já para as pacientes que tiveram a febre reumática, está indicado a profilaxia secundária também com o uso dessa medicação, com doses que variam para crianças e adultos e quanto ao tempo de duração do tratamento. 

Por fim, uma entidade à parte da estenose mitral, corresponde à etiologia degenerativa, cujo tratamento inicial de escolha é clinico, com controle da frequência e congestão, reservando-se a possibilidade de intervenção cirúrgica ou transcateter para os casos refratários.

1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143(14):e72-e228.
2. Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, et al. Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – 2020. Arq Bras Cardiol. 2020; 115(4):720-775.
3. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2022;43(7):561-632.
4. Connolly, S. J., Karthikeyan, G., Ntsekhe, M., Haileamlak, A., El Sayed, A., El Ghamrawy, A., … & INVICTUS Investigators. (2022). Rivaroxaban for rheumatic heart disease-associated atrial fibrillation. New England Journal of Medicine, 387(11), 978-988.

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No sétimo episódio da série Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre estenose mitral, o Dr. Antonio Nascimento explica quais são as opções de tratamento medicamentoso para a patologia.