Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre estenose mitral Episódio 8: Tratamento Intervencionista

Dra. Fernanda Tessari

A valvoplastia mitral por cateter balão (VMCB) é o tratamento intervencionista de primeira linha para estenose mitral reumática quando há fusão comissural e anatomia favorável, tipicamente avaliada pelo escore ecocardiográfico de Wilkins-Block: escores ≤ 8 tipicamente com baixo grau de calcificação e comprometimento subvalvar limitado (escore ≤ 2) são indicativos de sucesso do procedimento.  

As contraindicações maiores para VMCB incluem trombo em átrio esquerdo e insuficiência mitral moderada a importante. Quando presentes, o risco de embolização e de piora hemodinâmica por agravamento da insuficiência mitral torna a estratégia percutânea inadequada. Além disso, calcificação importante e anatomia claramente desfavorável reduzem a probabilidade de ganho efetivo e aumentam complicações, devendo direcionar a conduta para a modalidade cirúrgica. Exceção deve-se fazer à presença de trombo em átrio esquerdo: nesse caso, é possível tentar a anticoagulação antes de uma nova tentativa, em casos não urgentes. 

A cirurgia é a estratégia padrão nos cenários de falha ou inviabilidade do balão, incluindo: estenose mitral reumática sintomática (CF NYHA III-IV) com contraindicação à VMCB e situações em que exista indicação concomitante de cirurgia cardíaca por outra valvopatia ou por revascularização miocárdica. Na estenose mitral reumática, além da troca valvar (técnica preferencial na maioria dos casos), pode-se considerar a comissurotomia cirúrgica, especialmente se ausência de insuficiência mitral significativa, valva preservável e com aparato subvalvar pouco acometimento, além de calcificação pouco extensa. Na estenose mitral degenerativa calcífica, a VMCB não é aplicável e a cirurgia é considerada em casos sintomáticos refratários ao tratamento clínico após discussão em Heart Team. 

As terapias transcateter em posição mitral (TMVR) entram como alternativas para pacientes selecionados, tipicamente com alto risco cirúrgico, após discussão em Heart Team e planejamento anatômico detalhado. Três cenários devem ser distinguidos: mitral valve-in-valve (MViV), implante dentro de bioprótese mitral cirúrgica degenerada; mitral valve-in-ring (MViR), implante dentro de anel de anuloplastia com falha de plastia; e valve-in-MAC (ViMAC), implante em valva mitral nativa com calcificação anular mitral importante. Em termos de previsibilidade e desfechos, MViV tende a apresentar melhores resultados do que MViR e ViMAC, refletindo maior estabilidade de ancoragem e menor complexidade geométrica.  

O ponto técnico central no planejamento do TMVR é a avaliação por tomografia computadorizada do risco de obstrução de via de saída do ventrículo esquerdo (estimativa da neo-VSVE). Em anatomias de alto risco, estratégias de mitigação podem ser consideradas em centros experientes, incluindo a técnica Lampoon, por exemplo, de forma adjuvante ao implante, com o objetivo de reduzir o risco dessa complicação. 

O risco de outras complicações como embolização de prótese e leask paravalvar também deve ser levado em consideração, sendo mais frequentes no ViMAC. Dessa forma, a indicação de tais procedimentos implica em discussão com Heart Team especializado e apenas para casos selecionados.  

Assista ao video

O tratamento da estenose mitral é definido pela gravidade anatômica, sintomas e etiologia. Para a causa reumática, a valvoplastia por cateter balão é a primeira escolha, desde que o Escore de Wilkins-Block seja favorável e não existam trombos ou insuficiência mitral moderada ou importante associada.

Quando o tratamento percutâneo não é viável, indica-se a cirurgia, geralmente troca valvar. A escolha entre prótese biológica ou mecânica depende, entre outros fatores, da idade, desejo de gestação e tolerância à anticoagulação.

Já em pacientes de alto risco cirúrgico, surgem as terapias transcateter, que exigem planejamento rigoroso, sendo o principal risco associado a obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo.

A Dra. Fernanda C. Tessari explica todos os detalhes do tratamento intervencionista neste que é o oitavo e último episódio da série Fundamentos em doenças valvares – tudo o que você precisa saber sobre estenose mitral.