A Dra. Daniella Nazzetta explica as possibilidades de tratamento para a condição e as recomendações de cada uma no novo episódio do Podcast Triple I. O conteúdo faz parte da nossa série “Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre Estenose Aórtica”.
No novo episódio do Podcast Triple I, os Drs. Bruno F Faillace, Pedro Melo e Roger Godinho discutem uma alternativa à anticoagulação na prevenção do AVC: o fechamento percutâneo do apêndice atrial esquerdo. Este é um assunto de grande destaque e que está ganhando muito espaço na cardiologia intervencionista.
Como fazer o diagnóstico de Estenose Aórtica por meio do exame ecocardiográfico? A Dra. Lynnie Arouca explica o assunto no novo episódio do Podcast Triple I.
Dra. Luhanda Monti
Após a realização de uma intervenção coronariana percutânea (ICP) com stent farmacológico (SF), a dupla terapia antiplaquetária (DAPT) se torna imperativa para prevenir trombose de stent e eventos cardiovasculares. No entanto, até 40% dos pacientes possuem alto risco de sangramento. Na última década o tempo DAPT após uma ICP com SF tem sido extensivamente discutido em função das novas plataformas de stent, que possuem menor risco trombótico, bem como a ascensão de inibidores P2Y12 mais potentes. A esse respeito, diversos estudos testaram diferentes esquemas de abreviação da DAPT, geralmente entre 1 e 3 meses, utilizando inibidores P2Y12 mais potentes, como o ticagrelor e prasugrel, tanto em pacientes crônicos, quanto agudos, que foram submetidos a ICP com SF, trazendo resultados satisfatórios, a depender do risco de sangramento vs. trombótico. Todavia, restava saber como seriam os resultados com o clopidogrel, haja vista seu amplo uso na prática clínica. Foi neste cenário que se iniciou a saga de trails STOPDAP-2. No presente artigo, trago uma análise crítica do primeiro ano de seguimento.
STOPDAPT-2 2019 JAMA – Seguimento de 01 ano
Trata-se de um ensaio clínico randomizado (ECR) de não inferioridade, que se prestou a avaliar a não-inferioridade da DAPT com aspirina (AAS) e clopidogrel por 1 mês, seguida de monoterapia com clopidogrel Vs. DAPT por 12 meses, com relação aos desfechos cardiovasculares e de sangramento, em pacientes submetidos à ICP.
Desenho:
ECR, multicêntrico em 90 hospitais no Japão, de não-inferioridade, placebo controlado, cujas análises foram conduzidas com o princípio de intention to treat. N=3045 pacientes / Seguimento médio: de 12 meses
Os pacientes submetidos a ICP foram randomizados para
1 mês de DAPT 🡪 CLOPIDOGREL por 12 meses (1.523)
12 meses de DAPT 🡪 AAS+ CLOPIDOGREL por 12 meses (n = 1.522)
Critérios de inclusão:
Critério de exclusão:
Baseline:
Desfecho composto primário: Morte cardiovascular (CV), infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular cerebral (AVC)- isquêmico ou hemorrágico, trombose de stent e sangramento maior ou menor por TIMI.
Desfecho composto secundário: Componentes individuais do desfecho composto primário.
Resultados:
O desfecho primário de morte, IAM, trombose de stent, AVC, sangramento TIMI maior/menor em 1 ano, ocorreu em 2,4% do grupo de DAPT por 01 mês em Vs. 3,7% no grupo de DAPT por 12 meses p. não-inferioridade<0,001 (p. para superioridade = 0,04).
Resultados secundários:
Conclusão: Em pacientes submetidos à ICP com SF eluído em everolimus, a DAPT (AAS+ Clopidogrel) por 01 mês seguida de monoterapia com clopidogrel por 01 ano, foi não inferior à DAPT por 12 meses para eventos cardiovasculares isquêmicos e superior quanto a redução de sangramento.
Comentários sobre a aplicação prática
A DAPT por 01 mês seguida de monoterapia com clopidogrel proporcionou um benefício líquido para os eventos cardiovasculares e hemorrágicos, impulsionado por uma redução significativa de eventos hemorrágicos sem aumento de eventos isquêmicos, quando comparada ao esquema de DAPT 12 meses.
Nesse momento, você pensa: Então posso fazer short dapt por um mês e seguir com clopidogrel apenas? Bom pessoal, ao aplicarmos este ou qualquer resultado de ECR à nossa prática, uma análise pormenorizada se faz necessária. Estudos de não-inferioridade devem ser interpretados com cautela, pois possuem nuances que os diferem dos estudos de superioridade.
🡪 O primeiro ponto é identificar a margem de não-inferioridade, que traduz o quanto se “aceita” que a nova terapia seja inferior a padrão, pois o fato de x droga ser não-inferior, não é o mesmo que dizer que são equivalentes. O STOPDAPT-2 teve 2,3% de margem de não-inferioridade, correspondendo a 50% da taxa estimada de eventos, estando, portanto, adequado.
🡪 Segundo ponto: Se atente ao tipo de análise. Diferentemente dos estudos de superioridade, em ECR de não-inferioridade, a análise intention-to-treat pode favorecer o grupo intervenção a depender do percentual de cross-over, fazendo com que pareça não haver diferença entre o tratamento padrão e o novo a ser testado, ou seja, fazendo o estudo ser positivo, sem que isso seja verdadeiro, portanto, em estudos de não-inferioridade, a análise per-protocol é mais adequada. Neste STOPDAP-2 embora a análise tenha sido por intention-to-treat, os autores também analisaram per protocol. A análise de não- inferioridade per protocol foi condizente com a análise intention-to-treat para o desfecho primário estando, portanto, adequada.
🡪 Finalmente, com relação ao baseline, notem que foram incluídos tanto pacientes com SCA, quanto com DAC crônica, sendo esta última, a maioria. Sabemos que estas são doenças fisiopatologicamente distintas e que a SCA traz consigo maior risco trombótico. Houve um aumento numérico de trombose de stent e IAM no grupo DAPT 01 mês. Posteriormente, o estudo STOP DAPT-2 ACS realizado apenas com pacientes agudos, testou DAPT 1-2 meses com AAS + clopidogrel vs. clopidogrel, mostrou redução de sangramento com Short DAPT, contudo, não atendeu aos critérios de não-inferioridade para os desfechos isquêmicos, além de mostrar uma tendência no aumento de IAM e trombose de stent. Além disso, a mediana do SYNTAX Score foi de 9, o que traduz uma população de baixa complexidade anatômica e talvez de menor risco trombótico. De fato, trata-se de uma população de risco trombótico e hemorrágico baixo ou intermédio, com base na pontuação de risco CREDO-Kyoto (92% e 93%, respetivamente) e de PARIS (86% e 80%, respetivamente).
Em suma, a mensagem final é de que a ICP com SF de nova geração, no contexto da DAC crônica, a DAPT por 1 mês seguida com clopidogrel, ao invés de 6 meses como mandam as diretrizes, pode ser uma opção plausível em pacientes de maior risco de sangramento, desde que o risco trombótico seja baixo. Já no cenário da SCA, como o risco isquêmico permanece elevado até 1 ano após o evento, sendo inclusive bem maior nos primeiros meses, até o momento, seguimos as recomendações de diretrizes, que orientam, manter DAPT por 12 meses como regra geral. A abreviação da DAPT neste cenário, deve ser individualizada em casos de alto risco de sangramento, pautada no tipo de stent e fármaco eluidor, bem como no tipo de IP2Y12 empregado.
Referências:
Watanabe H, Domei T, Morimoto T, et al. Effect of 1-Month Dual Antiplatelet Therapy Followed by Clopidogrel vs 12-Month Dual Antiplatelet Therapy on Cardiovascular and Bleeding Events in Patients Receiving PCI: The STOPDAPT-2 Randomized Clinical Trial. JAMA 2019;321:2414-27.
Watanabe H, Morimoto T, Natsuaki M,et al. STOPDAPT-2 ACS Investigators. Comparison of Clopidogrel Monotherapy After 1 to 2 Months of Dual Antiplatelet Therapy With 12 Months of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Acute Coronary Syndrome: The STOPDAPT-2 ACS Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2022 Apr 1;7(4):407-417.
Dra. Luhanda Monti, Dr. Rafael Bergo e Dr. Roger Godinho discutem sobre lesão de tronco da artéria coronária esquerda.
Dr. Vitor Rosa
A estenose aórtica de baixo-fluxo, baixo-gradiente e fração de ejeção reduzida (EABFBG), ou estenose aórtica BFBG clássica, representa apenas 5% a 10% da população com estenose aórtica. No entanto, este é um dos subgrupos de pacientes mais desafiadores. Isso decorre da dificuldade em diagnosticar a gravidade anatômica, principalmente naqueles sem reserva contrátil, e por insegurança na indicação de intervenção devido ao pior prognóstico quando comparada à estenose aórtica de alto gradiente.
O primeiro passo é definir o que é a BFBG. Para isso, o ecocardiograma transtorácico é a ferramenta necessária. BFBG ocorre quando o paciente apresenta uma área valvar aórtica (AVA) ≤ 1,0 cm² (AVA de estenose aórtica importante) com gradiente transaórtico médio < 40 mmHg (gradiente de estenose aórtica moderada), associados à disfunção ventricular (fração de ejeção [FEVE] < 50%). Nesse momento, não podemos dizer se o paciente apresenta realmente uma estenose aórtica importante e se beneficiaria de tratamento intervencionista, ou se possui uma valvopatia moderada e mereceria otimização medicamentosa apenas. Para tal definição, o ecocardiograma com baixas doses de dobutamina é imperativo. Tal exame de estresse pode ser realizado com doses de até 20 mcg/kg/min de dobutamina. Inicialmente, avaliamos se o ventrículo responde à dobutamina, ou seja, se o paciente possui reserva contrátil, definida por um aumento de volume ejetado de 20% ou mais, ou aumento do gradiente médio em 10 mmHg ou mais. Na presença de reserva contrátil, o próximo passo é avaliar a AVA. Se a AVA apresentar um aumento ≥ 0,3 cm² e ficar > 1,0 cm², temos uma estenose aórtica pseudo-importante (moderada). Se a AVA ficar igual, diminuir ou aumentar menos que 0,3 cm², temos uma estenose aórtica verdadeiramente importante. Nos casos em que não há reserva contrátil, a definição anatômica deve ser realizada pela tomografia com escore de cálcio valvar aórtico que define a estenose aórtica como importante quando > 2000 UA para homens e > 1300 UA para mulheres.
Por fim, a ausência de reserva contrátil não deve contraindicar ou postergar o procedimento intervencionista. Evidências recentes evidenciaram que a ausência de reserva não se relaciona com fibrose ou doença ventricular. Além disso, estudos demonstraram que a ausência de reserva contrátil não é um marcador prognóstico após a intervenção cirúrgica ou transcateter. Assim, a reserva contrátil deve ser avaliada apenas como um fator diagnóstico e não prognóstico.
Vamos falar sobre radiografia de tórax e eletrocardiograma na estenose aórtica?
Este é o tema do novo episódio do Podcast Triple I, apresentado pela Dra. Layara Lipari, que explica como o raio X de tórax e eletrocardiograma podem ajudar a identificar achados importantes de estenose aórtica.
Assista ao vídeo
Nessa nova aula de Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre Estenose Aórtica, o Dr. Vitor Rosa explica como identificar e conduzir a Estenose Aórtica de baixo-fluxo, baixo-gradiente com fração de ejeção reduzida.
No novo episódio do Podcast Triple I, os Drs. Carlos Campos, Luciano Moura e Roger Godinho discutem os prós e contras do QFR – uma forma de avaliação funcional global da DAC sem a utilização de fios-guia.
Como definir a gravidade da Estenose Aórtica através do exame físico? Dr. Renato Nemoto explica sobre o assunto no novo episódio do Podcast Triple I.
O Triple I (InCor Innovation in Intervention) é uma plataforma institucional que se designa à discussão científica de estratégias de tratamento e métodos diagnósticos inovadores, acerca da cardiopatia estrutural, doenças valvares e coronarianas em suas subáreas, que abarca a cardiologia clínica, cardiologia intervencionista e cirurgia cardíaca.
O Triple I, de InCor Innovation in Intervention, é uma plataforma institucional para discussão científica em intervenção em cardiopatia estrutural e todas as inovações em que o corpo clínico está envolvido!
O Triple I - InCor Innovation in Intervention
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