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Abordagem Percutânea Multimodal na Doença Arterial Coronariana Crônica Complexa

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Os Drs. Carlos Campos, Roger Godinho e Pedro Marins explicam o procedimento que usa tecnologia de ponta para tratar a DAC crônica com eficiência e precisão.

 

 

5 Minutos em Valvopatias: Mitral Regurgitation, Anticoagulants in TMVR e Pacemaker after TAVI

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Dr. Alberto Rodolpho Hüning traz o resumo de 3 artigos diferenciados no novo vídeo da série “5 Minutos em Valvopatias”. São eles: “Degenerative Mitral Regurgitation”, “Anticoagulants in TMVR” e “Pacemaker after TAVI”.

FIRE Trial: e nos idosos, devemos tratar somente o vaso culpado ou revascularização completa após coronariopatia aguda?

Luciano Moreira Baracioli

Evidências científicas surgiram avaliando se o tratamento completo (revascularização do vaso culpado e de obstruções residuais) seria superior ao tratamento isolado do vaso culpado e qual seria o melhor momento para realizá-lo, nos pacientes após infarto agudo do miocárdio. O estudo mais recente sobre o assunto é o COMPLETE (1), que randomizou 4041 pacientes, com infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMcomESST) tratados por intervenção coronária percutânea (ICP) primária, para uma abordagem apenas do vaso culpado versus revascularização completa. O grupo de revascularização completa, que realizava a ICP de forma estadiada (durante internação – tempo médio de 1 dia, ou após a alta hospitalar – tempo médio de 23 dias – com no máximo 45 dias da randomização), demonstrou redução significativa do desfecho primário de morte cardiovascular ou infarto do miocárdio (7,8% vs 10,5%, HR=0,74; IC 95% = 0,60-0,91; p = 0,004). Porém salienta-se que a idade média desta população foi de 62 anos. Uma meta-análise (10 ensaios clínicos randomizados, totalizando 7.030 pacientes) demonstrou redução de óbito cardiovascular 2,5% vs 3,1% (OR=0,69; IC 95% = 0,48-0,99; p = 0,04) também a favor do tratamento completo nesta população com IAMCESST sem choque cardiogênico(2)

E como seria o comportamento dessa estratégia em pacientes idosos?

Estudo multicêntrico (FIRE Trial)(3), publicado em 2023, randomizou 1445 pacientes com ao menos 75 anos, admitidos com coronariopatia aguda (IAMcomESST ou IAMsemESST), que tenha sido feito ICP do vaso culpado com sucesso, e tenha doença multivascular, para tratamento isolado do vaso culpado versus tratamento completo guiado por fisiologia; randomização ocorreu no momento do procedimento índice em 877 pacientes (60,7%), e dentro das 48 horas após o procedimento nos 568 pacientes restantes (39,3%). Ressalta-se que a mediana da idade foi de 80 anos, 528 pacientes (36,5%) eram do sexo feminino, 509 (35,2%) apresentaram com IAMcomESST (64,8% de IAMsemESST), o intervalo entre o tratamento do vaso culpado e o tratamento do(s) vaso(s) não  culpado(s) teve mediana de 3 dias, e o acesso radial foi realizado em cerca de 93,5%.  O desfecho primário composto de morte, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, ou necessidade de revascularização em 1 ano, ocorreu em 113 pacientes (15,7%) no grupo revascularização completa e em 152 pacientes (21,0%) no grupo revascularização isolada do vaso culpado (OR 0,73; 95% IC 0,57 – 0,93; P=0,01). Esse benefício foi devido à redução de cada componente individualmente, exceto a ocorrência de acidente vascular cerebral. Na tabela abaixo demonstramos os principais desfechos de eficácia e segurança.

Desfecho Revascularização Vaso Culpado (N=725) Revascularização Completa (N=113) OR (95% CI) P
Desfecho Primário
Morte, Infarto do Miocárdio, Acidente Vascular Cerebral, ou Revascularização Guiada por Isquemia 152 (21%) 113 (15,7%) 0.73 (0.57–0.93) 0.01
Desfecho Secundário Principal 
Morte Cardiovascular ou Infarto do Miocárdio 13,5% 8,9% 0.64 (0.47–0.88)
Outros Desfechos Secundários
Morte (qualquer causa) 12,8% 9,2% 0.70 (0.51–0.96)
Morte Cardiovascular  7,7% 5,0% 0.64 (0.42–0.97)
Infarto do Miocárdio  7,0% 4,4% 0.62 (0.40–0.97)
Morte ou Infarto do Miocárdio 18,3% 12,9% 0.68 (0.52–0.88)
Acidente Vascular Cerebral 1,0 1,7% 1.73 (0.68–4.40)
Revascularização Guiada por Isquemia 6,8% 4,3% 0.63 (0.40–0.98)
Desfecho de Segurança
Composto Injuria Renal Aguda Induzida pelo Contraste, AVC, ou Sangramento BARC 3,4, ou 5 20,4% 22,5% 1.11 (0.89–1.37) 0,37
Injuria Renal Aguda Induzida pelo Contraste 16% 17,9% 1.11 (0.87–1.42)
Sangramento BARC 3,4, ou 5 5,0% 4,7% 0.95 (0.59–1.53)

Sabemos que, em especial nesta população mais idosa, o objetivo do tratamento deve ser a manutenção da “qualidade de vida”, muito mais do que a extensão da mesma sem a devida qualidade. 

Portanto, conclui-se que essa população idosa, com maior número de comorbidades, mais frágil, e com maior frequência de eventos adversos, também apresentou benefícios quando submetido à revascularização completa, isto é, quando foram tratados o vaso culpado pela coronariopatia aguda (com ou sem elevação do segmento ST) e as lesões residuais guiadas por estudo fisiológico (reserva de fluxo coronariano).

Referências:

1 – Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al, for the COMPLETE Trial Investigators. Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2019;381(15):1411–21. 

2 – Bainey KR, Engstrøm T, Smits PC, et al. Complete vs Culprit-Lesion-Only Revascularization for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Cardiol. 2020;5(8):881–8.

3 – S. Biscaglia, V. Guiducci, J. Escaned, et al, for the FIRE Trial Investigators. Complete or Culprit-Only PCI in Older Patients with Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2023;389:889-98.

VIV aórtico e risco de oclusão coronária

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Dr. Pedro Marins apresenta um caso clínico sobre o tratamento da disfunção de prótese aórtica, em que foi realizado um valve-in-vale aórtico com uso da técnica de basílica e proteção ativa das artérias coronárias.

 

 

Suporte Circulatório no Choque Cardiogênico por Infarto Agudo do Miocárdio: finalmente uma luz no fim do túnel

O estudo “Microaxial Flow Pump or Standard Care in Infarct-Related Cardiogenic Shock” publicado no New England Journal of Medicine, explora o uso de uma bomba de fluxo microaxial (Impella CP) no tratamento de pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) com elevação do segmento ST (STEMI) complicado por choque cardiogênico.

Introdução

O choque cardiogênico é uma complicação grave do IAM, ocorrendo em 8-10% dos casos e associada a uma alta mortalidade de 40-50%. O estudo visou avaliar se a adição de uma bomba de fluxo microaxial ao tratamento padrão poderia reduzir a mortalidade em 180 dias comparado ao tratamento padrão isolado.

Métodos

Este foi um ensaio clínico internacional, multicêntrico e randomizado, envolvendo 355 pacientes. Os participantes foram alocados para receber a bomba de fluxo microaxial (Impella CP) além do cuidado padrão ou apenas o cuidado padrão. O desfecho primário foi a mortalidade por qualquer causa em 180 dias, enquanto os desfechos secundários incluíram uma série de eventos adversos graves.

Resultados

Os resultados mostraram que a mortalidade em 180 dias foi significativamente menor no grupo que recebeu a bomba de fluxo microaxial (45.8%) comparado ao grupo de cuidado padrão (58.5%). No entanto, o grupo da bomba de fluxo microaxial apresentou uma incidência maior de eventos adversos graves, como hemorragias e necessidade de terapia de substituição renal.

Discussão

Embora a utilização da bomba de fluxo microaxial tenha reduzido a mortalidade, ela também aumentou a ocorrência de complicações graves. Esses resultados destacam a necessidade de uma avaliação cuidadosa dos riscos e benefícios ao considerar o uso desse dispositivo em pacientes com choque cardiogênico.

Conclusão

O estudo concluiu que o uso da bomba de fluxo microaxial Impella CP, em combinação com o cuidado padrão, pode oferecer uma nova esperança na redução da mortalidade em pacientes com STEMI complicado por choque cardiogênico, apesar dos riscos associados. A pesquisa aponta para a importância de continuar explorando e aprimorando métodos de suporte circulatório para melhorar os desfechos desses pacientes críticos.

Ouça o Podcast Triple com os destaques do estudo

No novo episódio do Podcast Triple I, apresentado pela Dra. Deborah Belfort e pelo Dr. Pedro Melo, os profissionais ressaltam os destaques do estudo!

5 minutos em Valvopatias: highlights ACC 2024

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Neste novo vídeo da série “5 Minutos em Valvopatias”, Dr. Alberto Rodolpho Hüning traz os highlights do ACC 2024 (Congresso do American College of Cardiology): dois artigos que foram publicados no New England – DEDICATE e SMART trial.

Fundamentos em Doenças Valvares: Estenose Aórtica – Tomografia Computadorizada

Dr. Bruno Maeda

Entenda o que são doenças valvares, suas causas e como podem afetar a saúde do coração. Informações essenciais para o cuidado com seu bem-estar.

 

A tomografia computadorizada (TC) é um método diagnóstico não invasivo, com uso de radiação ionizante, sincronizado ao ciclo cardíaco via eletrocardiograma (ECG), podendo ou não exigir o uso de contraste endovenoso. A TC, apesar de não realizar isoladamente o diagnóstico de estenose aórtica, permite a avaliação detalhada das estruturas cardíacas, identificando sinais sugestivos e associados a essa patologia. Por exemplo, possibilita a identificação de espessamento e calcificação valvar aórtica, que infere algum grau de restrição de abertura e consequentemente estenose valvar. Ainda mais, permite identificação de consequências da sobrecarga pressórica a qual o ventrículo esquerdo está submetido pelo restrição de fluxo promovida pela estenose aórtica, como os  sinais de hipertrofia miocárdica. Na estenose aórtica, as principais indicações da TC incluem:

  • Avaliação do escore de cálcio valvar aórtico
  • Preparo para procedimentos percutâneos (TAVI e valve-in-valve)
  • Avaliação de complicações pós-operatórias
  • Estudo coronariano pré-cirúrgico
  • Diagnóstico de aortopatia associada e endocardite infecciosa

Por outro lado, há algumas limitações em sua realização, incluindo a necessidade de o paciente manter apnéia durante a aquisição e tolerar decúbito. Em casos selecionados, como no estudo coronariano, o exame exige preparo com controle da frequência cardíaca e uso de vasodilatador. Há ainda a preocupação clínica em relação ao uso de contraste iodado e sua associação com nefropatia e alergia.

O Escore de Cálcio Valvar Aórtico

É realizado sem contraste, sincronizado ao ECG e quantifica o cálcio no aparato valvar, auxiliando na distinção entre estenose aórtica moderada e importante em casos de baixo-fluxo, baixo-gradiente paradoxal e naqueles sem reserva contrátil. Valores acima de 2000 (Agatston) para homens e 1300 (Agatston) para mulheres indicam calcificação significativa.

Protocolo TAVI e Valve-In-Valve Aórtico
O protocolo TAVI é realizado para o preparo pré-operatório do implante percutâneo de prótese valvar aórtica (TAVI). Sua avaliação inclui a análise das estruturas cardíacas, da aorta torácica e abdominal e das artérias ilíacas e femorais comuns. Analisa-se o escore de cálcio e morfologia valvar, dimensões do ânulo aórtico, altura das coronárias, dimensões dos seios de valsalva, calibre da aorta e seus ramos e as vias de acesso vascular (preferencialmente membros inferiores). Essas informações são importantes para a escolha da prótese, estimar risco de complicações e planejamento da via de acesso. Destaca-se que a altura de coronárias inferior a 12mm e seio de valsalva inferior a 30mm estão relacionados a risco de obstrução coronariana pela endoprótese. A área e perímetro do ânulo valvar definem o tamanho da prótese; em casos de ânulos pequenos ou grandes, é necessário verificar disponibilidade de prótese compatível e experiência do serviço em seu implante. Ainda, o calibre luminal mínimo dos acessos vasculares para o implante da maioria das próteses é de pelo menos 5mm.

O Protocolo de valve-in-valve aórtico é semelhante ao protocolo de TAVI, porém é voltado para pacientes com prótese valvar biológica já implantada previamente, avaliando as medidas da prótese antiga. Em casos selecionados pode-se projetar virtualmente a nova prótese para estimar seu posicionamento e possíveis complicações, como risco de obstrução do óstio das coronárias.

Avaliação Coronariana Pré-Operatória

Pode ser feita concomitante com a avaliação do protocolo TAVI, sem aumentar a radiação ou contraste iodado. No entanto, na estenose aórtica importante, há  restrições para o controle de frequência cardíaca e vasodilatadores, podendo limitar o estudo dos territórios coronarianos.

Complicações Pós-Operatórias

A TC é útil na análise pós-operatória de resultados e complicações, como obstrução coronariana, trombos e espessamento e restrição de mobilidade dos folhetos valvares (HALT e HAM). Auxilia no diagnóstico de disfunções de prótese e controle evolutivo após anticoagulação em casos de trombose da valva.

Endocardite Infecciosa

A TC é menos acurada que o ecocardiograma para avaliação de fluxos, graduação de disfunções valvares e identificação de vegetações pequenas. No entanto é interessante para complementar o diagnóstico de endocardite infecciosa e avaliar complicações paravalvares, como abscessos e pseudoaneurismas, que, quando presente, estão relacionados à maior gravidade. 

Resumindo, a TC cardíaca é um exame não invasivo crucial na avaliação da estenose aórtica, planejamento de TAVI e valve-in-valve, e diagnóstico de complicações paravalvares. Dados importantes no protocolo TAVI incluem o grau de calcificação, altura das coronárias, dimensões do ânulo valvar e diâmetros vasculares, essenciais para a escolha da prótese e via de acesso, assim como para estimar risco de possíveis complicações perioperatórias e guiar quais cuidados específicos precisarão ser adotados para o sucesso do procedimento.

 

Bibliografia

 

  1. Blanke et al. Computed Tomography Imaging in the Context of Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI)/Transcatheter Aortic Valve Replacement (TAVR). JACC: cardiovascular imaging. vol. 12, NO. 1, 2019
  2. Tarasoutchi et al. Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – 2020. Arq Bras Cardiol. 2020; 115(4):720-775.
  3. Leone. P. P. et al. Prosthesis Tailoring for Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation. J. Clin. Med. 2023.
  4. Miyasaka M et al. TAVR in Patients With ELA. Circ J 2019; 83: 672–680
  5. Okuno et al. BEV vs SEV in Patients With Small Annuli.  JACC: cardiovascular interventions vol. 16, no. 4, 2023 february 27, 2023:429–440
  6. Armijo et al. TAVR in Large and Extra-Large Aortic Annuli. Circ Cardiovasc Interv. 2020;13:e009047.  
  7. Freitas-Ferraz A.B. et al. Aortic Stenosis and Small Aortic Annulus. CirculationVol. 139, No. 23.
  8. Radiology: Cardiothoracic Imaging 2021; 3(1):e200378

 

Aula 02 – Estenose Aórtica: quais são e por que surgem os sintomas?

Neste novo episódio do Podcast Triple I, o Dr. Vitor Rosa explica quais são os sintomas da Estenose Aórtica, como surgem e os possíveis prognósticos!

Estenose Aórtica: tomografia computadorizada

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Nessa nova aula de Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre Estenose Aórtica, o Dr. Bruno Maeda explica sobre a tomografia computadorizada para diagnóstico e programação do procedimento TAVI.

 

Quando indicar revascularização ou outra troca valvar concomitante no tratamento da Estenose Aórtica?

Dra Pâmela Cavalcante

Sabemos que os fatores de risco associados ao desenvolvimento de estenose aórtica também são comuns ao desenvolvimento de doença arterial coronária (DAC).

 

Sabemos que os fatores de risco associados ao desenvolvimento de estenose aórtica também são comuns ao desenvolvimento de doença arterial coronária (DAC). A prevalência de DAC em pacientes portadores de estenose aórtica ultrapassa 50% em alguns registros. Na população idosa e de alto risco cirúrgico, esta proporção tende a ser ainda mais significativa. Na amostra de pacientes incluídas nos grandes estudos de TAVI, observamos uma elevada prevalência de DAC nos pacientes de maior risco para intervenção (PARTNER 1), reduzindo de 81 % para 15 % nos estudos com pacientes de baixo risco (PARTNER 3).  

Quando consideramos a avaliação da presença de DAC e sua quantificação para indicação de abordagem concomitante, alguns aspectos devem ser ressaltados. De acordo com a diretriz brasileira, devemos investigar DAC em pacientes acima de 40 anos, com fatores de risco para aterosclerose, na presença de angina, disfunção ventricular esquerda ou para avaliação de etiologia de IM secundária. As estratégias de avaliação anatômicas, seja cinecoronarioangiografia ou angiotomografia de coronárias, são preferíveis às provas funcionais, como cintilografia de perfusão miocárdica. Isso porque a hipertrofia miocárdica secundária à estenose aórtica pode alterar a reserva de fluxo coronariano, levando a um padrão balanceado e dificultando a avaliação de lesões com repercussão hemodinâmica significativa. Para pacientes com elevada probabilidade pré-teste de DAC, a cinecoronariografia segue sendo o padrão ouro para o diagnóstico de DAC importante neste grupo. Já para aqueles com probabilidade pré-teste baixa ou intermediária, a realização de angiotomografia de coronárias é razoável, sobretudo na era transcateter, em que é possível realizar também o planejamento tomográfico pré-intervenção, incluindo avaliação de acessos vasculares para o procedimento. Em relação a avaliação funcional com FFR ou iFR para lesões moderadas a importantes, pacientes com estenose aórtica importante não foram incluídos nos estudos com FFR. Contudo, o iFR parece não ser influenciado pela presença de estenose aórtica, talvez por não haver necessidade de uso de vasodilatador. 

De uma forma geral, a indicação de abordagem concomitante visa reduzir os riscos periprocedimentos e otimizar os resultados a longo prazo. Portanto, é razoável indicar revascularização pré-procedimento para pacientes com lesões importantes proximais ou de tronco de coronária esquerda, sobretudo em pacientes mais jovens, em que se espera uma maior expectativa de vida e com maior probabilidade de novas abordagens no futuro. Isto é particularmente importante, em pacientes com fatores de risco para oclusão coronária pós-TAVI, em que um novo acesso das coronárias pode ser bastante desafiador.

Contudo, existe uma grande controvérsia em relação ao impacto prognóstico da DAC nos pacientes com estenose aórtica importante submetidos à intervenção valvar percutânea. Não existem estudos randomizados até o momento e os principais estudos observacionais e meta-análises têm resultados conflitantes. Se por um lado, a presença de lesões proximais, DAC multiarterial e SYNTAX score elevado estão associados a um pior prognóstico, por outro lado, quando realizada a análise estatística ajustada para DAC, esta não revelou ter associação com aumento de mortalidade após procedimento.

 

No cenário da TAVI, a revascularização está indicada antes do procedimento quando:

  • Pacientes que serão submetidos ao TAVI, com lesões obstrutivas importantes proximais ou de tronco de coronária esquerda (>70%), com ou sem angina, é recomendado realizar angioplastia antes da TAVI (Nível de indicação 2a), pelo risco de isquemia durante o pace rápido para liberação da prótese;
  • Quando consideramos troca valvar e revascularização miocárdica cirúrgicas, o cenário é mais claro. Pelas diretrizes atuais,  as recomendações consideram para tratamento concomitante, pacientes com lesões importantes > 70% ou lesão de tronco > 50%. Portanto, pacientes com DAC estável moderada, poderiam ser conduzidos clinicamente, enquanto aqueles com DAC importante, multiarterial ou complexa com SYNTAX score >33 ainda podem se beneficiar da abordagem cirúrgica simultânea. 

 

Em relação a outra troca valvar concomitante ao tratamento da estenose aórtica importante, alguns aspectos devem ser considerados na avaliação da gravidade das lesões valvares, sobretudo nas insuficiências, que podem ser superestimadas em razão da sobrecarga pressórica gerada pela estenose aórtica importante. Nos casos em que a troca valvar aórtica cirúrgica está indicada, é recomendável intervir simultaneamente em pacientes portadores de insuficiência mitral primária importante. Já os pacientes com insuficiência mitral secundária importante, pode se considerar intervenção concomitante a depender da dilatação do anel e do remodelamento ventricular, desde que o risco cirúrgico seja aceitável. Em relação a tricúspide, a grande maioria dos casos são insuficiências secundárias e a indicação de intervenção deve ser individualizada para pacientes muito bem selecionados, como aqueles com dilatação importante do anel, devido a escassez de evidências que corroborem para intervenção concomitante neste grupo. Pacientes com IT moderada a importante, sintomáticos ou com complicadores devem ser considerados para abordagem também. Vale ressaltar ainda, que quando não são abordados conjuntamente, esses pacientes podem evoluir com insuficiências valvares isoladas, necessitando de novas intervenções futuras. Pacientes com indicação de intervenção por outra valvopatia, devem considerar abordagem concomitante de troca valvar aórtica, se estenose moderada, por oportunidade. 

Na era transcateter, observamos que após a TAVI, as regurgitações mitrais e tricúspides tendem a involuir, já que a sobrecarga de pressão gerada pela estenose aórtica foi corrigida. Dessa forma, podemos ser mais permissivos na indicação de abordagem percutânea concomitante destas patologias. 

Pelas diretrizes atuais, é recomendável considerar, após a TAVI, abordagem percutânea mitral (edge-to-edge) para pacientes que se mantém sintomáticos, em terapia clínica otimizada, com insuficiência mitral primária importante, anatomia favorável e risco cirúrgico proibitivo. Já para aqueles com insuficiência mitral secundária, podemos também considerar intervenção, a depender das características anatômicas e clínicas destes pacientes. Para aqueles que se mantêm sintomáticos, com tratamento medicamentoso otimizado, sem remodelamento ventricular significativo, a intervenção percutânea (edge-to-edge) pode ser considerada.