Dra. Renata Müller

O avanço dos métodos de imagem tem desempenhado um papel crucial no diagnóstico e manejo da endocardite infecciosa (EI), conforme destacado pelas Diretrizes ESC 2023 para o manejo dessa condição. Tradicionalmente, o diagnóstico dependia da combinação de microbiologia e ecocardiografia, mas atualmente, novos exames de imagem, como a tomografia computadorizada (TC) e a PET-CT, estão sendo incorporados para melhorar a precisão diagnóstica. Esses métodos agora fazem parte dos critérios maiores para o diagnóstico da endocardite infecciosa.

A tomografia computadorizada (TC) se destaca por aumentar a sensibilidade diagnóstica, especialmente em casos com próteses valvares, onde o ecocardiograma pode falhar devido à presença de artefatos. A sensibilidade da TC para vegetações chega a 96%, enquanto sua especificidade é de 97% quando comparada aos achados cirúrgicos. Além disso, a TC é recomendada como exame complementar de escolha quando o ecocardiograma transtorácico ou transesofágico apresentam resultados inconclusivos e a suspeição clínica permanece. É particularmente útil para detectar complicações perivalvares, como abscessos, pseudoaneurismas, fístulas e deiscências, com sensibilidade para essas complicações perivalvares de até 100%.

O PET-CT com FDG (fluordesoxiglicose) tem como as duas principais indicações a detecção de infecções intracardíacas e sistêmicas assintomáticas. É um método bastante sensível quando se trata de prótese valvar e infecção de loja de marcapasso, porém, perde acurácia quando o assunto é prótese nativa, com sensibilidade girando em torno de 36% neste cenário. O PET-FDG/CT consegue reclassificar até 11% dos casos “possíveis” de EI em “definitivos”, auxiliando em modificações no tratamento em cerca de 31% dos pacientes.

No entanto, existe o risco de falsos positivos em pacientes submetidos a cirurgias recentes (menos de 3 meses) ou com materiais específicos, como a prótese de Dacron. Por essa razão, o PET-CT deve ser realizado idealmente três meses após a intervenção cirúrgica para evitar interpretações incorretas. Vale ressaltar que um PET-FDG/CT positivo com menos de 3 meses da cirurgia cardíaca, agora pontua como critério menor para o diagnóstico de EI na Diretriz da ESC 2023.

A ressonância magnética (RM), apesar de apresentar limitações devido à baixa resolução espacial e interferência por artefatos de próteses, tem grande utilidade na avaliação de complicações neurológicas e lesões vertebrais associadas à endocardite. Cerca de 60-80% dos pacientes com endocardite apresentam algum grau de lesão neurológica, e a RM se mostrou superior à TC na detecção dessas complicações, contribuindo para a reclassificação diagnóstica de até 25% dos casos.

Parece haver um consenso neste momento de que a estratégia mais adequada é a combinação de métodos. O ecocardiograma transtorácico continua sendo o exame inicial, mas sua combinação com outras modalidades de imagem, como a TC e o PET-CT, é essencial para confirmar diagnósticos complexos, planejar intervenções cirúrgicas e monitorar complicações em pacientes de alto risco. O uso de múltiplas técnicas permite uma avaliação mais abrangente da extensão da doença e das complicações sistêmicas.

Assim, o uso de novas tecnologias de imagem está transformando o diagnóstico e manejo da endocardite infecciosa, oferecendo maior precisão e sensibilidade, especialmente em casos complexos ou com limitações em exames convencionais. A aplicação correta dessas técnicas, conforme destacado pela Diretriz da ESC de 2023, é essencial para garantir um tratamento eficaz e reduzir a morbidade e mortalidade associadas à doença.

Referências Bibliográficas:

1. Delgado V, et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J. 2023 Oct 14;44(39):3948-4042.

2. Saeedan MB, et al. Role of Cardiac CT in Infective Endocarditis: Current Evidence, Opportunities, and Challenges. Radiol Cardiothorac Imaging. 2021 Feb 18;3(1).

3. Ten Hove D, Slart RHJA, Sinha B, Glaudemans AWJM, Budde RPJ. 18F-FDG PET/CT in Infective Endocarditis: Indications and Approaches for Standardization. Curr Cardiol Rep. 2021 Aug 7;23(9):130.

4. de Camargo RA, et al. The Role of 18F-Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography/Computed Tomography in the Diagnosis of Left-sided Endocarditis: Native vs Prosthetic Valves Endocarditis. Clin Infect Dis. 2020 Feb 3;70(4):583-594.

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Como podemos utilizar os novos métodos de imagem para diagnóstico e pesquisa de complicações da endocardite infecciosa? A Dra. Renata Müller explica sobre o assunto no quinto episódio da série Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre endocardite infecciosa.

Dra. Daniella Nazzetta

O ecocardiograma é um dos exames mais importantes no manejo de pacientes com endocardite infecciosa (EI). É o primeiro exame de imagem solicitado frente à suspeita da doença e deve ser realizado o mais brevemente possível. O exame é contemplado nos critérios de Duke, e, quando positivo, conta como um critério maior de envolvimento endocárdico. Além de confirmar o diagnóstico da doença, o ecocardiograma pode fornecer informações sobre características e complicações da EI, como tamanho da vegetação, presença de abscesso perivalvar, pseudoaneurisma, deiscência de prótese valvar, fístula e perfuração de folheto.

Inicialmente, um ecocardiograma transtorácico (EcoTT) deve ser realizado no paciente com suspeita da doença. Porém, o exame possui baixa sensibilidade com uma boa especificidade, quando comparado com o ecocardiograma transesofágico (EcoTE), o qual é útil nos pacientes que possuem uma janela acústica limitada, na suspeita de complicações perivalvares, vegetações pequenas, endocardite protética e vegetações associadas a dispositivos eletrônicos implantáveis cardíacos. O EcoTE está fortemente recomendado em pacientes com EcoTT inconclusivo, ou negativo com alta suspeita de EI, ou mesmo quando o exame é positivo e é necessário documentar complicações locais (ex: abscesso perivalvar).

Deve-se considerar repetir o exame de ecocardiograma durante a EI não complicada para avaliar complicações assintomáticas e o tamanho das vegetações. O momento e a modalidade do ecocardiograma a ser repetido dependem dos achados do primeiro exame, o tipo de microrganismo identificado e da resposta à antibioticoterapia. Mas, no geral, deve-se repetir o exame de 5 a 7 dias após um ecocardiograma inicial normal ou inconclusivo, caso a suspeita da infecção seja alta, e em paciente com infecção diagnosticada, quando existe alto risco de complicações (ex: germes agressivos ou pacientes com próteses valvares).

O ecocardiograma pode apresentar resultado falso-positivo em até 15% dos casos, principalmente em pacientes com lesões valvares graves, como prolapso da valva mitral, alterações degenerativas e pacientes com próteses valvares. O diagnóstico em pacientes com valvas protéticas pode ser mais desafiador, tendo o ecocardiograma, tanto transtorácico quanto o transesofágico, uma sensibilidade e especificidade menores quando comparados com pacientes com valvas nativas. Em algumas situações, pode ser difícil diferenciar vegetações de trombos, prolapsos de cúspide, principalmente quando há corda rota, tumores cardíacos, alterações mixomatosas ou vegetações não infecciosas. Nos casos duvidosos, podemos lançar mão de outros métodos de imagem como a tomografia cardíaca.

Tabela 1. Recomendações do papel do ecocardiograma na EI segundo as diretrizes europeias (ESC)

Bibliografia:

1. Cordeiro Fernandes, J. R., Pezzute Lopes, M., Focaccia Siciliano, R., & Tavares Veronese, E. (2022). Endocardite infecciosa. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 32(2), 183-194.

1. Coisne, A., Lancellotti, P., Habib, G., Garbi, M., Dahl, J. S., Barbanti, M., Vannan, M. A., Vassiliou, V. S., Dudek, D., Chioncel, O., Waltenberger, J. L., Johnson, V. L., De Paulis, R., Citro, R., Pibarot, P., & EuroValve Consortium (2023). ACC/AHA and ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Diseases: JACC Guideline Comparison. Journal of the American College of Cardiology, 82(8), 721–734. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.05.061.

1. Delgado, V., Ajmone Marsan, N., de Waha, S., Bonaros, N., Brida, M., Burri, H., Caselli, S., Doenst, T., Ederhy, S., Erba, P. A., Foldager, D., Fosbøl, E. L., Kovac, J., Mestres, C. A., Miller, O. I., Miro, J. M., Pazdernik, M., Pizzi, M. N., Quintana, E., Rasmussen, T. B., … ESC Scientific Document Group (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. European heart journal, 44(39), 3948–4042. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad193

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Quando realizar e quais achados esperar no ecocardiograma transtorácico e transesofágico para detecção e acompanhamento da endocardite infecciosa?

A Dra. Daniella Nazzetta explica sobre o assunto no quarto episódio da série Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre endocardite infecciosa.

Fernanda Castiglioni Tessari

A suspeição de endocardite infecciosa (EI) se dá a partir a interpretação conjunta da história clínica, achados do exame físico, exames laboratoriais e de imagem. A apresentação clínica muito variável torna o diagnóstico desafiador, sendo que de maneira geral devemos sempre considerar a possibilidade de EI em pacientes com febre de origem indeterminada na presença de fatores de risco, especialmente na presença de hemoculturas positivas para germes típicos, como veremos adiante neste curso. 

A depender do agente etiológico e do status clínico do paciente, a endocardite infecciosa pode apresentar-se de duas formas: aguda e subaguda ou crônica. A forma aguda caracteriza-se por ser uma doença agressiva, de rápida evolução e alta letalidade, cursando com destruição valvar e insuficiência cardíaca aguda. Já a apresentação subaguda ou crônica caracteriza-se por seu curso indolente, com febre baixa e sintomas constitucionais inespecíficos. 

A avaliação clínica inicial inclui a pesquisa de fatores de risco e a realização de um exame físico minucioso buscando sinais característicos da EI e também possíveis portas de entrada para os microorganismos causadores da doença, como má higiene bucal e doenças periodontais, por exemplo. Entretanto, devemos ter em mente que a ausência destes sinais de maneira isolada não exclui o diagnóstico de EI.

Febre é o sintoma mais comum (quase 80% dos casos), e é frequente a presença de sopro cardíaco (mais de 60% dos casos) e de insuficiência cardíaca (cerca de 30%). Eventos embólicos e distúrbios de condução são complicações relativamente frequentes, assim como eventos vasculares e imunológicos classicamente associados à EI.

Pacientes idosos e imunocomprometidos podem cursar com apresentações atípicas, e alto grau de suspeição deve ser dado aos portadores de dispositivos intracardíacos e próteses valvares.

Dentre os exames laboratoriais, anemia, leucocitose ou leucopenia com presença de células imaturas e provas inflamatórias elevadas, como proteína C reativa, VHS e procalcitonina, estão presentes na maioria dos casos. A pesquisa de marcadores de disfunção orgânica, como aumento de creatinina sérica e bilirrubinas, lactato elevado e plaquetopenia auxilia na avaliação da gravidade e prognóstico da doença. O aumento de BNP ou NT-pro-BNP e troponina, do mesmo modo, associa-se a maior risco de complicações e piores desfechos. Entretanto, ainda não foram encontrados biomarcadores específicos para o diagnóstico da EI, sendo utilizados para avaliação da gravidade e resposta ao tratamento. Neste contexto, PCR e procalcitonina são os principais marcadores utilizados para monitorizar a resposta à antibioticoterapia. Outros biomarcadores vêm sendo propostos para auxiliar no diagnóstico e avaliação prognóstica da EI, como interleucina-6, cistatina C, moléculas de adesão e outras proteínas de fase aguda, porém ainda são alvos de futuros estudos.      

Referências bibliográficas

Delgado, Victoria et al. “2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis.” European heart journal vol. 44,39 (2023): 3948-4042. doi:10.1093/eurheartj/ehad193

Snipsøyr, Magnus G et al. “A systematic review of biomarkers in the diagnosis of infective endocarditis.” International journal of cardiology vol. 202 (2016): 564-70. doi:10.1016/j.ijcard.2015.09.028

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O diagnóstico de endocardite infecciosa pode ser muito desafiador, já que a doença pode se apresentar de diversas maneiras.

No 3º episódio da série Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre endocardite infecciosa, a Dra. Fernanda Tessari explica quais são essas manifestações clínicas da doença e como o uso de biomarcadores pode auxiliar no diagnóstico e prognóstico