Dra. Flavia Girard

Nos países subdesenvolvidos, como o Brasil, a principal causa de estenose mitral é a
etiologia reumática. Já nos países desenvolvidos, predomina a forma degenerativa,
caracterizada por calcificação importante do anel mitral em pacientes idosos.
A ecocardiografia é fundamental para identificar a causa da estenose mitral, pois a etiologia
determina as opções de tratamento. Os critérios ecocardiográficos que definem estenose
mitral anatomicamente importante são: área valvar ≤ 1,5 cm² e gradiente transvalvar médio
diastólico ≥ 10 mmHg.

Quando há dúvida sobre a gravidade da estenose mitral, alguns exames complementares
podem ajudar na elucidação diagnóstica. O ecocardiograma transesofágico (ETE) é útil para
melhor avaliar a anatomia valvar e descartar trombos no átrio esquerdo. O estudo
hemodinâmico invasivo pode ser empregado quando persistirem dúvidas quanto ao
gradiente diastólico mitral. Já o teste ergométrico ou o ecocardiograma sob estresse é
indicado para pacientes com sintomas incertos ou discrepantes, permitindo avaliar o
comportamento do gradiente mitral e das pressões pulmonares durante o exercício.
O comprometimento reumático da valva mitral pode ser avaliado pelo escore de
Wilkins-Block, que analisa quatro aspectos morfológicos: mobilidade, espessamento das
cúspides, calcificação e acometimento subvalvar. Cada item recebe pontuação de 1 a 4,
com total variando de 4 a 16.

A valvoplastia mitral por cateter-balão (VMCB) é o tratamento de escolha para pacientes
com estenose mitral reumática anatomicamente importante que apresentam sintomas
(NYHA ≥ II) ou complicadores, como fibrilação atrial recente por remodelamento do átrio
esquerdo, ou hipertensão pulmonar ≥ 50 mmHg em repouso ou ≥ 60 mmHg ao esforço.
A VMCB só pode ser realizada em pacientes com escore de Wilkins-Block ≤ 8, desde que a
pontuação para calcificação e acometimento subvalvar seja até 2, o que prediz um maior
sucesso do procedimento. A VMCB é contraindicada na presença de trombo no átrio
esquerdo, evento embólico recente ou insuficiência mitral moderada ou importante. Em
gestantes ou pacientes de alto risco cirúrgico, a VMCB pode ser considerada com escore
até 10, desde que os itens de calcificação e subvalvar permaneçam até 2.
Quando há reestenose sintomática após a VMCB, a reintervenção costuma ser substituição
valvar cirúrgica. Entretanto, uma nova VMCB pode ser considerada se não houver
contraindicações e se o mecanismo da reestenose for principalmente a refusão comissural.
Quando a VMCB é contraindicada, a cirurgia convencional (troca valvar ou comissurotomia)
é indicada apenas para pacientes com estenose mitral reumática anatomicamente
importante e sintomas NYHA ≥ III. É importante ressaltar que a melhora de classe funcional
com o uso de medicações que reduzem a sobrecarga de volume e a frequência cardíaca
(diuréticos, betabloqueadores, digoxina, bloqueadores dos canais de cálcio não
diidropiridínicos e ivabradina) não deve atrasar a indicação de intervenção. Destaca-se
que a estenose mitral é a única valvopatia cuja indicação cirúrgica exige sintomas mais
avançados (CF III). A intervenção também é indicada na presença dos mesmos
complicadores citados anteriormente: fibrilação atrial recente ou sinais de hipertensão
pulmonar.

Por outro lado, na estenose mitral de origem calcífica — mais prevalente em idosos,
geralmente com múltiplas comorbidades e outras valvopatias — o cenário é diferente e as
indicações de intervenção são bem mais restritas.

Em pacientes com estenose mitral calcífica, anatomicamente significativa, sintomáticos e
sem resposta ao tratamento farmacológico, a substituição valvar convencional pode ser
considerada, preferencialmente após discussão em Heart Team. Trata-se de um
procedimento tecnicamente complexo. Muitas vezes é necessária extensa descalcificação
do anel, que pode atingir os folhetos e o aparelho subvalvar, frequentemente associada à
insuficiência mitral. A disjunção átrio-ventricular é uma das complicações intraoperatórias
mais graves, com mortalidade extremamente elevada, frequentemente ainda durante o ato
cirúrgico.

Por isso, a substituição valvar na estenose mitral degenerativa deve ser realizada apenas
em centros altamente experientes. A avaliação pelo Heart Team é essencial para evitar
intervenções fúteis, já que a mortalidade após o procedimento permanece alta, entre 10% e
30% no primeiro ano.

A abordagem transcateter, chamada Valve-in-MAC (Mitral Annular Calcification), vem sendo
estudada, mas os resultados ainda são pouco promissores e faltam evidências de ensaios
clínicos randomizados.

Fontes:

1. Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – 2020
2. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease

Assista ao video

No sexto episódio da série Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre estenose mitral, a Dra. Flavia Girard explica quando é indicado o tratamento intervencionista.

Dra. Mariana Pezzute Lopes

Estenose Mitral e o Papel do Cateterismo Direito

A estenose mitral permanece uma das valvopatias mais relevantes no cenário brasileiro, especialmente devido à alta prevalência de febre reumática. Apesar do ecocardiograma continuar sendo o exame de escolha para o diagnóstico inicial, o cateterismo cardíaco direito assume papel fundamental quando há incerteza sobre a gravidade funcional, discrepância entre sintomas e achados ecocardiográficos ou suspeita de hipertensão pulmonar significativa com necessidade de uma melhor avaliação diagnóstica e prognóstica.

Quando o Cateterismo Direito é Indicado?

• Sintomas desproporcionais ao grau de estenose avaliado pelo ecocardiograma.
• Discordância entre área valvar mitral e gradiente médio.
• Avaliação de hipertensão pulmonar
• Preparação para intervenção em pacientes limítrofes

Marcadores Hemodinâmicos Importantes:
O estudo hemodinâmico invasivo permite medir de forma direta variáveis essenciais:

• Pressão capilar pulmonar (PCP) determinada pela pressão de oclusão da artéria pulmonar: é considerada elevada quando maior ou igual a 15mmHg
• Gradiente transmitral invasivo (gradiente entre a capilar pulmonar e a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo- PD2) se maior ou igual a 10mmHg sugere estenose mitral importante
• Débito cardíaco (DC)
• Hipertensão pulmonar: definida pela pressão arterial pulmonar média (PAPm) acima de 20mmHg
• Resistência vascular pulmonar (RVP) calculada pelo gradiente transpulmonar (PAPm menos PCP) dividido pelo débito cardíaco. RVP maior que 2 Wood sugere componente pré capilar combinado.

Em alguns casos, para pacientes hipovolêmicos e/ou bradicárdicos, pode ser indicada a prova com atropina e expansão volêmica. Sugere-se fazer 0,5-1mg de atropina endovenosa e soro fisiológico 500-1000ml visando evitar que o gradiente transvalvar mitral tenha um resultado falsamente baixo. 

Através da prova de atropina e volume o paciente portador de estenose mitral importante apresentará aumento significativo do fluxo valvar mitral e, pelo aumento da frequência cardíaca, terá menos tempo diastólico para enchimento ventricular, aumentando a pressão capilar pulmonar por congestão retrógrada,  sem aumento concomitante da PD2. Consequentemente, este paciente passará a ter um gradiente transmitral maior ou igual a 10mmHg (o que não aconteceria no paciente sem estenose mitral significativa). 

Além disso, em alguns casos, a presença de  uma resistência vascular pulmonar maior do que 2 Wood pode indicar componente pré-capilar associado à congestão venocapilar pulmonar, ou seja indica a presença de vasculopatia pulmonar combinada. Tais pacientes irão apresentar melhora da hipertensão pulmonar após a intervenção valvar, porém sem resolução total, e com maior risco cirúrgico e pior prognóstico a longo prazo..

Segue figura representativa (Grossman, 1986) esquematizando um estudo hemodinâmico invasivo de um paciente com pressão capilar pulmonar elevada (25mmHg), pressão diastólica final de 5mmHg, revelando um gradiente transvalvar mitral de 20mmHg (>10mmHg), confirmando o diagnóstico de estenose mitral importante. O exame também revela a presença de hipertensão pulmonar, demonstrada por uma pressão arterial pulmonar média acima de 20 mmHg (32 mmHg) e um gradiente transpulmonar baixo (32 menos 25= 7mmHg) permitindo inferir uma resistência vascular pulmonar baixa (< 2 Wood, considerando um débito cardíaco normal).

Podemos dizer que o cateterismo direito não é apenas complementar ao ecocardiograma, mas sim uma ferramenta decisiva para compreender completamente a fisiologia, gravidade e prognóstico da estenose mitral.  O uso adequado dessa ferramenta permite intervenção mais precoce, redução de riscos e tomada de decisão baseada em parâmetros objetivos.

Referências: 

1. ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease, 2025.
2. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes de Valvopatias, 2020.
3. Grossman W. Hemodynamics in Mitral Stenosis. 1986.
4. Humbert M et al. European Heart Journal (2022) 43, 3618–373.

Assista ao video

No quinto episódio da série Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre estenose mitral, a Dra. Mariana Pezzute Lopes explica o estudo hemodinâmico invasivo, o cateterismo direito, para detecção e diagnóstico da patologia.