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Dr. Alberto Rodolpho Hüning traz o resumo de 3 artigos diferenciados no novo vídeo da série “5 Minutos em Valvopatias”. São eles: “Notion Trial”, “Desproporção paciente-prótese” e “TRI-SCORE”.
Dra. Luhanda Monti
Após a realização de uma intervenção coronariana percutânea (ICP) com stent farmacológico (SF), a dupla terapia antiplaquetária (DAPT) se torna imperativa para prevenir trombose de stent e eventos cardiovasculares. No entanto, até 40% dos pacientes possuem alto risco de sangramento. Na última década o tempo DAPT após uma ICP com SF tem sido extensivamente discutido em função das novas plataformas de stent, que possuem menor risco trombótico, bem como a ascensão de inibidores P2Y12 mais potentes. A esse respeito, diversos estudos testaram diferentes esquemas de abreviação da DAPT, geralmente entre 1 e 3 meses, utilizando inibidores P2Y12 mais potentes, como o ticagrelor e prasugrel, tanto em pacientes crônicos, quanto agudos, que foram submetidos a ICP com SF, trazendo resultados satisfatórios, a depender do risco de sangramento vs. trombótico. Todavia, restava saber como seriam os resultados com o clopidogrel, haja vista seu amplo uso na prática clínica. Foi neste cenário que se iniciou a saga de trails STOPDAP-2. No presente artigo, trago uma análise crítica do primeiro ano de seguimento.
STOPDAPT-2 2019 JAMA – Seguimento de 01 ano
Trata-se de um ensaio clínico randomizado (ECR) de não inferioridade, que se prestou a avaliar a não-inferioridade da DAPT com aspirina (AAS) e clopidogrel por 1 mês, seguida de monoterapia com clopidogrel Vs. DAPT por 12 meses, com relação aos desfechos cardiovasculares e de sangramento, em pacientes submetidos à ICP.
Desenho:
ECR, multicêntrico em 90 hospitais no Japão, de não-inferioridade, placebo controlado, cujas análises foram conduzidas com o princípio de intention to treat. N=3045 pacientes / Seguimento médio: de 12 meses
Os pacientes submetidos a ICP foram randomizados para
1 mês de DAPT 🡪 CLOPIDOGREL por 12 meses (1.523)
12 meses de DAPT 🡪 AAS+ CLOPIDOGREL por 12 meses (n = 1.522)
Critérios de inclusão:
Critério de exclusão:
Baseline:
Desfecho composto primário: Morte cardiovascular (CV), infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular cerebral (AVC)- isquêmico ou hemorrágico, trombose de stent e sangramento maior ou menor por TIMI.
Desfecho composto secundário: Componentes individuais do desfecho composto primário.
Resultados:
O desfecho primário de morte, IAM, trombose de stent, AVC, sangramento TIMI maior/menor em 1 ano, ocorreu em 2,4% do grupo de DAPT por 01 mês em Vs. 3,7% no grupo de DAPT por 12 meses p. não-inferioridade<0,001 (p. para superioridade = 0,04).
Resultados secundários:
Conclusão: Em pacientes submetidos à ICP com SF eluído em everolimus, a DAPT (AAS+ Clopidogrel) por 01 mês seguida de monoterapia com clopidogrel por 01 ano, foi não inferior à DAPT por 12 meses para eventos cardiovasculares isquêmicos e superior quanto a redução de sangramento.
Comentários sobre a aplicação prática
A DAPT por 01 mês seguida de monoterapia com clopidogrel proporcionou um benefício líquido para os eventos cardiovasculares e hemorrágicos, impulsionado por uma redução significativa de eventos hemorrágicos sem aumento de eventos isquêmicos, quando comparada ao esquema de DAPT 12 meses.
Nesse momento, você pensa: Então posso fazer short dapt por um mês e seguir com clopidogrel apenas? Bom pessoal, ao aplicarmos este ou qualquer resultado de ECR à nossa prática, uma análise pormenorizada se faz necessária. Estudos de não-inferioridade devem ser interpretados com cautela, pois possuem nuances que os diferem dos estudos de superioridade.
🡪 O primeiro ponto é identificar a margem de não-inferioridade, que traduz o quanto se “aceita” que a nova terapia seja inferior a padrão, pois o fato de x droga ser não-inferior, não é o mesmo que dizer que são equivalentes. O STOPDAPT-2 teve 2,3% de margem de não-inferioridade, correspondendo a 50% da taxa estimada de eventos, estando, portanto, adequado.
🡪 Segundo ponto: Se atente ao tipo de análise. Diferentemente dos estudos de superioridade, em ECR de não-inferioridade, a análise intention-to-treat pode favorecer o grupo intervenção a depender do percentual de cross-over, fazendo com que pareça não haver diferença entre o tratamento padrão e o novo a ser testado, ou seja, fazendo o estudo ser positivo, sem que isso seja verdadeiro, portanto, em estudos de não-inferioridade, a análise per-protocol é mais adequada. Neste STOPDAP-2 embora a análise tenha sido por intention-to-treat, os autores também analisaram per protocol. A análise de não- inferioridade per protocol foi condizente com a análise intention-to-treat para o desfecho primário estando, portanto, adequada.
🡪 Finalmente, com relação ao baseline, notem que foram incluídos tanto pacientes com SCA, quanto com DAC crônica, sendo esta última, a maioria. Sabemos que estas são doenças fisiopatologicamente distintas e que a SCA traz consigo maior risco trombótico. Houve um aumento numérico de trombose de stent e IAM no grupo DAPT 01 mês. Posteriormente, o estudo STOP DAPT-2 ACS realizado apenas com pacientes agudos, testou DAPT 1-2 meses com AAS + clopidogrel vs. clopidogrel, mostrou redução de sangramento com Short DAPT, contudo, não atendeu aos critérios de não-inferioridade para os desfechos isquêmicos, além de mostrar uma tendência no aumento de IAM e trombose de stent. Além disso, a mediana do SYNTAX Score foi de 9, o que traduz uma população de baixa complexidade anatômica e talvez de menor risco trombótico. De fato, trata-se de uma população de risco trombótico e hemorrágico baixo ou intermédio, com base na pontuação de risco CREDO-Kyoto (92% e 93%, respetivamente) e de PARIS (86% e 80%, respetivamente).
Em suma, a mensagem final é de que a ICP com SF de nova geração, no contexto da DAC crônica, a DAPT por 1 mês seguida com clopidogrel, ao invés de 6 meses como mandam as diretrizes, pode ser uma opção plausível em pacientes de maior risco de sangramento, desde que o risco trombótico seja baixo. Já no cenário da SCA, como o risco isquêmico permanece elevado até 1 ano após o evento, sendo inclusive bem maior nos primeiros meses, até o momento, seguimos as recomendações de diretrizes, que orientam, manter DAPT por 12 meses como regra geral. A abreviação da DAPT neste cenário, deve ser individualizada em casos de alto risco de sangramento, pautada no tipo de stent e fármaco eluidor, bem como no tipo de IP2Y12 empregado.
Referências:
Watanabe H, Domei T, Morimoto T, et al. Effect of 1-Month Dual Antiplatelet Therapy Followed by Clopidogrel vs 12-Month Dual Antiplatelet Therapy on Cardiovascular and Bleeding Events in Patients Receiving PCI: The STOPDAPT-2 Randomized Clinical Trial. JAMA 2019;321:2414-27.
Watanabe H, Morimoto T, Natsuaki M,et al. STOPDAPT-2 ACS Investigators. Comparison of Clopidogrel Monotherapy After 1 to 2 Months of Dual Antiplatelet Therapy With 12 Months of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Acute Coronary Syndrome: The STOPDAPT-2 ACS Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2022 Apr 1;7(4):407-417.
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Neste novo vídeo da série “5 Minutos em Valvopatias”, Dr. Alberto Rodolpho Hüning traz o resumo de 3 artigos: “Proact Xa”, “Heyde Syndrome” e “TAVI in Cardiogenic Shock”.
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Dr. Alberto Rodolpho Hüning traz o resumo de 3 artigos diferenciados no novo vídeo da série “5 Minutos em Valvopatias”. São eles: “Degenerative Mitral Regurgitation”, “Anticoagulants in TMVR” e “Pacemaker after TAVI”.
Dr. Bruno Maeda
A tomografia computadorizada (TC) é um método diagnóstico não invasivo, com uso de radiação ionizante, sincronizado ao ciclo cardíaco via eletrocardiograma (ECG), podendo ou não exigir o uso de contraste endovenoso. A TC, apesar de não realizar isoladamente o diagnóstico de estenose aórtica, permite a avaliação detalhada das estruturas cardíacas, identificando sinais sugestivos e associados a essa patologia. Por exemplo, possibilita a identificação de espessamento e calcificação valvar aórtica, que infere algum grau de restrição de abertura e consequentemente estenose valvar. Ainda mais, permite identificação de consequências da sobrecarga pressórica a qual o ventrículo esquerdo está submetido pelo restrição de fluxo promovida pela estenose aórtica, como os sinais de hipertrofia miocárdica. Na estenose aórtica, as principais indicações da TC incluem:
Por outro lado, há algumas limitações em sua realização, incluindo a necessidade de o paciente manter apnéia durante a aquisição e tolerar decúbito. Em casos selecionados, como no estudo coronariano, o exame exige preparo com controle da frequência cardíaca e uso de vasodilatador. Há ainda a preocupação clínica em relação ao uso de contraste iodado e sua associação com nefropatia e alergia.
É realizado sem contraste, sincronizado ao ECG e quantifica o cálcio no aparato valvar, auxiliando na distinção entre estenose aórtica moderada e importante em casos de baixo-fluxo, baixo-gradiente paradoxal e naqueles sem reserva contrátil. Valores acima de 2000 (Agatston) para homens e 1300 (Agatston) para mulheres indicam calcificação significativa.
Protocolo TAVI e Valve-In-Valve Aórtico
O protocolo TAVI é realizado para o preparo pré-operatório do implante percutâneo de prótese valvar aórtica (TAVI). Sua avaliação inclui a análise das estruturas cardíacas, da aorta torácica e abdominal e das artérias ilíacas e femorais comuns. Analisa-se o escore de cálcio e morfologia valvar, dimensões do ânulo aórtico, altura das coronárias, dimensões dos seios de valsalva, calibre da aorta e seus ramos e as vias de acesso vascular (preferencialmente membros inferiores). Essas informações são importantes para a escolha da prótese, estimar risco de complicações e planejamento da via de acesso. Destaca-se que a altura de coronárias inferior a 12mm e seio de valsalva inferior a 30mm estão relacionados a risco de obstrução coronariana pela endoprótese. A área e perímetro do ânulo valvar definem o tamanho da prótese; em casos de ânulos pequenos ou grandes, é necessário verificar disponibilidade de prótese compatível e experiência do serviço em seu implante. Ainda, o calibre luminal mínimo dos acessos vasculares para o implante da maioria das próteses é de pelo menos 5mm.
O Protocolo de valve-in-valve aórtico é semelhante ao protocolo de TAVI, porém é voltado para pacientes com prótese valvar biológica já implantada previamente, avaliando as medidas da prótese antiga. Em casos selecionados pode-se projetar virtualmente a nova prótese para estimar seu posicionamento e possíveis complicações, como risco de obstrução do óstio das coronárias.
Pode ser feita concomitante com a avaliação do protocolo TAVI, sem aumentar a radiação ou contraste iodado. No entanto, na estenose aórtica importante, há restrições para o controle de frequência cardíaca e vasodilatadores, podendo limitar o estudo dos territórios coronarianos.
A TC é útil na análise pós-operatória de resultados e complicações, como obstrução coronariana, trombos e espessamento e restrição de mobilidade dos folhetos valvares (HALT e HAM). Auxilia no diagnóstico de disfunções de prótese e controle evolutivo após anticoagulação em casos de trombose da valva.
A TC é menos acurada que o ecocardiograma para avaliação de fluxos, graduação de disfunções valvares e identificação de vegetações pequenas. No entanto é interessante para complementar o diagnóstico de endocardite infecciosa e avaliar complicações paravalvares, como abscessos e pseudoaneurismas, que, quando presente, estão relacionados à maior gravidade.
Resumindo, a TC cardíaca é um exame não invasivo crucial na avaliação da estenose aórtica, planejamento de TAVI e valve-in-valve, e diagnóstico de complicações paravalvares. Dados importantes no protocolo TAVI incluem o grau de calcificação, altura das coronárias, dimensões do ânulo valvar e diâmetros vasculares, essenciais para a escolha da prótese e via de acesso, assim como para estimar risco de possíveis complicações perioperatórias e guiar quais cuidados específicos precisarão ser adotados para o sucesso do procedimento.
Bibliografia
Qual a melhor terapia para o nosso paciente? TAVI ou cirurgia de troca valvar aórtica (SAVR)? Neste episódio do Podcast Triple I, os Drs. Carlos Campos, Pâmela Cavalcante, Roger Godinho e Vitor Rosa discutem sobre o estudo DEDICATE, que avalia as duas abordagens para o tratamento de Estenose Aórtica!
Dra. Luhanda Leonora Cardoso Monti Sousa
Em abril de 2024, o estudo PREVENT TRIAL, apresentado na Sessão Científica Anual do American College of Cardiology (ACC.24), Atlanta, GA, trouxe novos paradigmas no que tange as intervenções na doença arterial coronariana (DAC), abordando características de placas vulneráveis. O racional fisiopatológico se respalda no fato de que as síndromes coronarianas agudas (SCA), decorrem da ruptura de placas instáveis, mas que em grande parte, não apresentam estenoses angiograficamente significativas. Atualmente, cerca de 1,8 milhão de mortes anuais relacionadas à DAC, se devem às SCA. Embora o tratamento clínico focado em metas mais rígidas de LDL colesterol com estatinas, ezetimibe e inibidores da PCSK9, seja o tratamento padrão na estabilização de placas instáveis, o papel da intervenção coronária percutânea (ICP) preventiva neste cenário, ainda precisava ser explorado. O objetivo do estudo PREVENT foi avaliar o impacto da ICP preventiva em pacientes com lesões coronárias não fluxo limitante, mas com critérios de placa vulnerável, em comparação com a tratamento clínico otimizado (TCO) isolado.
Desenho do estudo
Trata-se de um ensaio clínico randomizado multicêntrico, open-label, placebo controlado, cujas análises foram conduzidas com o princípio de intention-to-treat.
Com uma mediana de 7 anos, 1.606 pacientes foram alocados randomicamente numa relação de 1:1 para receber:
ICP preventiva + TCO (n = 803) Vs. TCO isolado (n = 803)
Desfecho primário: morte cardiovascular, IAM do vaso alvo, revascularização do vaso alvo guiada por isquemia ou hospitalização por angina instável ou progressiva.
Desfecho secundário: componentes individuais do desfecho primário
Baseline
Critérios de inclusão:
Critérios de exclusão:
Características importantes:
Resultados:
Em 2 anos de seguimento, o desfecho primário composto para ICP + TCO VS. TCO isoladamente foi respectivamente: 0,4% vs. 3,4% (taxa de risco [HR] 0,11, intervalo de confiança [IC] de 95% 0,03-0,36, p = 0,0003).
Aos 7 anos: 6,5% vs. 9,4% (HR 0,54, IC 95% 0,33-0,87, p = 0,0097)
Principais resultados secundários para ICP + TCO VS. TCO isolado, foi respectivamente:
Discussão: Os resultados nos mostram que a ICP preventiva foi capaz de reduzir o desfecho primário aos 2 anos de seguimento, sendo os benefícios sustentados ao longo dos 7 anos. Embora o resultado positivo tenha sido às custas da redução de revascularização guiada por isquemia, sem diferença em desfecho duro, a redução de morte por todas as causas ou IAM do vaso alvo vista no desfecho secundário, fica como importante gerador de hipótese. Este estudo levanta importantes questões relacionadas à anatomia com foco nas características de vulnerabilidade vs. análise da FFR, que historicamente, têm sido usados para definir lesões que merecem revascularização. A taxa de eventos aos 7 anos foi bem baixa no braço TCO isolado, confirmando o seu sucesso, dada natureza difusa da aterosclerose. Contudo, este estudo abre portas para um possível benefício adicional da ICP preventiva em pacientes selecionados, sobretudo se a avaliação intravascular puder ser acompanhada de outras características, como os marcadores inflamatórios e níveis de LDL colesterol e, quem sabe a famosa Lp (a). Aguardamos pesquisas futuras.
Críticas:
As curvas se abrem muito precocemente, parecendo-se mais com a evolução de pacientes com SCA e, de fato, embora 84% sejam crônicos, estamos falando de 16% de pacientes com SCA, duas doenças cuja fisiopatologia e história natural são distintas;
A rigor, os resultados não diferem muito do que encontramos do estudo FAME 2, no qual a ICP foi benéfica em reduzir revascularização adicional, sem apresentar, no entanto, impacto em mortalidade. Contudo, abre precedentes para que tenhamos;
A proporção de pacientes que apresentavam exames de imagem altamente sensíveis para procurar placas vulneráveis, ainda foi baixa, podendo o estudo PREVENT tratar mais de pacientes com alta carga aterosclerótica de placa, do que de placa vulnerável propriamente dita;
O LDL colesterol basal estava fora da meta e uma minoria estava em uso de novas drogas como os IPCSK9. A aterosclerose é sistêmica e progressiva, se não seguirmos metas de LDL colesterol e atuarmos de maneiro sistêmica nos fatores de risco para instabilidade de placa, é razoável que tenhamos mais placas instáveis.
Conclusão:
Em pacientes com estenoses focais > 50%, não fluxo limitantes (FFR negativo) e com evidência de placa vulnerável, a ICP preventiva em associação ao TCO foi superior ao TCO isolado, na redução do desfecho primário de morte cardiovascular, IAM do vaso alvo, revascularização do vaso alvo guiado por isquemia ou hospitalização por angina instável ou progressiva aos 2 anos de seguimento. Esses benefícios foram sustentados em 7 anos de acompanhamento.
Referências:
Park SJ, Ahn JM, Kang DY, et al., on behalf of the PREVENT Investigators. Preventive percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy alone for the treatment of vulnerable atherosclerotic coronary plaques (PREVENT): a multicenter, open-label, randomized controlled trial. Lancet 2024;Apr 8:[Epub ahead of print].
Presented by Dr. Seung-Jung Park at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC.24), Atlanta, GA, April 8, 2024.
Dra. Daniella Cian Nazzetta
Por se tratar de uma obstrução anatômica da valva aórtica, o tratamento da estenose aórtica baseia-se na abertura do fluxo de sangue através da valva. Dessa forma, temos três tipos de abordagens disponíveis: cirurgia convencional de troca valvar, implante transcateter de bioprótese aórtica (TAVI, do inglês transcatheter aortic valve implantation) e valvoplastia aórtica por cateter balão.
A indicação clássica e inequívoca de tratamento abrange pacientes com estenose aórtica anatomicamente importante associada a sintomas clássicos como dispneia, angina e/ou síncope. Em alguns casos especiais, os pacientes podem apresentar valvopatia importante, porém sem a presença de sintomas. Nesses casos, para indicação de procedimento, devemos avaliar também a presença de complicadores nos exames de ecocardiograma transtorácico e teste ergométrico. Caso o paciente apresente algum complicador ou marcador de mau prognóstico, deve-se prosseguir para intervenção, mesmo que o paciente não apresente sintomas.
No caso de pacientes com valvopatia anatomicamente importante, porém na ausência de sintomas e de complicadores, realizamos monitoramento regular, incluindo consultas e realização de ecocardiograma transtorácico pelo menos duas vezes ao ano, ou antes desse período, caso o paciente apresente qualquer sintoma cardiológico.
A escolha do tipo de procedimento deve ser individualizada, levando em consideração alguns fatores como: idade, comorbidades, fragilidade, expectativa de vida, anatomia, escores de risco pré-operatório, dentre outros. A cirurgia convencional de troca valvar aórtica ainda é considerada primeira escolha em pacientes com menos de 70 anos, de baixo risco cirúrgico e sem contraindicações, com classe de recomendação IA. Pode ser considerada em pacientes com mais de 70 anos, de baixo risco, com mesma classe de recomendação, e em pacientes de risco intermediário, a depender da disponibilidade de outros procedimentos, com classe de recomendação IIaA. A escolha da prótese implantada, mecânica ou biológica, deve levar em consideração a idade do paciente (próteses biológicas têm durabilidade menor que a prótese mecânica), risco de sangramento e aderência ao uso de antociagulante (prótese mecânica requer anticoagulação com varfarina ad aeternum).
A realização do procedimento de implante de bioprótese valvar aórtica por via transcateter está indicada para pacientes com mais de 70 anos, com risco cirúrgico intermediário, alto ou proibitivo, com alguma contraindicação à cirurgia convencional e em pacientes com fragilidade, com classe de recomendação IA. Alguns estudos já demonstraram a não inferioridade do procedimento em pacientes mais jovens, porém atualmente a recomendação das Diretrizes Brasileira de Valvopatias é considerar o procedimento a partir de 70 anos. O acesso preferível é o transfemoral, porém o paciente deve ter anatomia elegível para o implante do dispositivo, avaliada através do exame de angiotomografia de aorta. O procedimento também pode ser realizado por acessos alternativos, como transapical, transcarotídeo ou pela artéria subclávia, porém oferece maior risco para esse grupo de pacientes.
Por último, a valvoplastia aórtica por cateter-balão é um procedimento que consiste na passagem de um cateter com um balão expansível através da valva, promovendo sua abertura. A durabilidade dos resultados da valvoplastia aórtica por cateter-balão é curta, por isso não é considerada como um procedimento definitivo. Assim, está reservada como ponte para terapia (cirurgia ou TAVI) em pacientes com instabilidade hemodinâmica ou com sintomas muito avançados, e como tratamento paliativo em pacientes sintomáticos e com contraindicação a qualquer um dos outros dois procedimentos disponíveis.
O tratamento medicamentoso é uma opção para alívio dos sintomas até a realização do procedimento, mas não como terapia permanente. O principal medicamento utilizado é a furosemida, diurético de alça, que irá promover melhora da congestão e consequentemente alívio dos sintomas apresentados pelo paciente. Em alguns casos, é necessário associar outros diuréticos para promover bloqueio duplo ou triplo do néfron para alívio da congestão. Porém, apenas com o tratamento definitivo de substituição valvar teremos a melhora definitiva dos sintomas e impacto no prognóstico.
Referências:
Dra. Lynnie Arouca
A ecocardiografia é um método essencial e não invasivo para o diagnóstico e avaliação da Estenose Aórtica (EA), fornecendo informações relevantes sobre a gravidade anatômica e definição etiológica.
Os principais indicadores hemodinâmicos ecocardiográficos recomendados para avaliação clínica da gravidade da EA são: área valvar (AV) aórtica, gradiente médio (GM) de pressão transvalvar e velocidade máxima (Vmax) do jato aórtico. A partir desses valores, também podemos realizar outras subanálises, como a avaliação da AV indexada (AVi) pela superfície corpórea e a relação das velocidades entre via de saída de ventrículo esquerdo (VSVE) e válvula aórtica (VA). Cada um desses parâmetros será abordado individualmente, a seguir.
Em relação à AV, existem 2 métodos principais para seu cálculo: a Equação de continuidade e a Planimetria. Na primeira técnica, a AV é calculada indiretamente, a partir do princípio de conservação de massa, através de uma fórmula específica. Nessa equação são utilizados a área de secção transversal da VSVE, a Vmax VSVE e a Vmax VA para calcular, de maneira confiável indireta, a AV aórtica. Já a segunda forma, que consiste na aferição direta do tamanho do orifício valvar, possui algumas limitações. Primeiramente, o ângulo de visualização da válvula aórtica por ecocardiografia transtorácica frequentemente não é favorável, podendo levar a erros na medida do orifício valvar. Além disso, muitas vezes existe uma calcificação dos folhetos, no contexto de EA, o que pode dificultar a delimitação anatômica exata da área valvar. Assim, esse outro método possui acurácia limitada, sendo reservado apenas como medida alternativa. Por fim, AV aórtica é considerada importante quando é ≤ 1,0 cm2.
Em contexto de extremos de superfície corpórea (SC), podemos ainda indexar a AV, para uma interpretação mais individualizada em termos de gravidade anatômica. Por exemplo, uma AV 1,2 cm2, ainda que seja um valor absoluto de moderada, se aplicada a um paciente que possua altura de 1,90 m e peso de 100 kg (SC 2,30 m2), a AVi (AV dividida pela SC) será de 0,52 cm2/m2, isto é, representará uma repercussão de importante (≤ 0,6 cm2/m2). Assim, a AVi permite uma compreensão personalizada da gravidade anatômica, nesse perfil de paciente.
Na EA importante clássica, existe uma elevação no GM, definida como > 40 mmHg. Esse cálculo é feito pela diferença entre a pressão sistólica do VE (PSVE) e a pressão pós estenose na aorta (equivalente a pressão diastólica VE). Considerando a estenose valvar, hemodinamicamente haverá um aumento da pressão intraventricular, logo uma maior diferença de pressão entre as cavidades VE-AO, justificando a elevação dos gradientes quanto pior a gravidade anatômica. Na EA, existem ainda situações em que o gradiente não é elevado, apesar de AV de importante, mas esse tema (EA de baixo-fluxo e baixo-gradiente) será abordado em outra aula, individualmente.
É possível também estimar a gravidade de EA através da análise das velocidades de fluxo. Através da física, sabemos que quanto menor o diâmetro de um pertuito, maior será a velocidade do fluido que corre através dele. De forma didática, uma analogia útil é o exemplo do dedo pressionando a ponta de uma mangueira com fluxo de água. Em outras palavras, quanto mais apertado o dedo e, consequente, menor o orifício de saída de água da mangueira, mais rápido e distante o jato de água irá alcançar. Semelhantemente, quanto pior a estenose valvar, mais rápida é a velocidade do sangue que flui através dela. Por definição, é considerada importante Vmax > 4 m/s.
Por fim, o último parâmetro que podemos utilizar para determinação da gravidade anatômica é a relação entre as velocidades de fluxo na VSVE e na VA. Conforme descrito acima, sabemos que a velocidade na VA estará aumentada, em decorrência do orifício valvar estenótico. Logo, se compararmos as velocidades através da fórmula VSVE / VA, o valor do denominador será maior quanto pior a EA e, portanto, menor será relação. Assim, é definida como importante a relação das velocidades < 0,25.
Além de informações essenciais a respeito da gravidade anatômica, a ecocardiografia também pode contribuir na avaliação da EA, evidenciando características sobre a etiologia da doença. Na valvopatia reumática é possível visualizar fusão de comissuras e calcificação central, enquanto na degenerativa observamos um padrão de calcificação mais difuso. Podemos ver ainda fusão de folhetos, na etiologia bivalvularizada. Dessa forma, podemos acrescentar informações relevantes no seguimento do paciente.
Apesar de os dados ecocardiográficos serem indispensáveis na análise da EA, é importante destacar que a classificação da gravidade anatômica valvar deve ser baseada em uma abordagem integrativa, combinando dados de história clínica e informações propedêuticas, além dos métodos de imagens complementares. E em relação a esse último, também vale salientar que a interpretação de dados baseada em medição específica isolada ecocardiográfica tem pouco poder, devendo sempre valorizar o conjunto de parâmetros para avaliação valvar completa.
Dra. Layara Lipari
A radiografia de tórax e o eletrocardiograma não fazem diagnóstico de Estenose Aórtica, mas trazem pistas importantes, principalmente sobre as repercussões desta valvopatia, quando anatomicamente importante.
Para analisar essas repercussões, precisamos partir da fisiopatologia. Na Estenose Aórtica, pela obstrução à saída do fluxo de sangue do coração, temos um aumento da pressão dentro do ventrículo esquerdo. O remodelamento que ocorre em resposta ao aumento de pressão é a hipertrofia concêntrica (sarcômeros replicando-se em paralelo), diferente da sobrecarga de volume, em que ocorre a hipertrofia excêntrica (replicação dos sarcômeros em série).
Na radiografia de tórax vale a pena atentar para a presença de calcificação na topografia da valva aórtica, seja na imagem em perfil ou póstero-anterior, como uma pista da etiologia, bem como na presença de alargamento do mediastino ou sinais de aortopatia.
A radiografia de tórax pode ser normal mesmo na presença de Estenose Aórtica importante com hipertrofia ventricular, pois como a hipertrofia é concêntrica, pode não haver alteração da silhueta cardíaca. Em alguns casos, principalmente em fases mais avançadas da doença com sobrecarga e aumento de câmaras esquerdas, podemos encontrar aumento de silhueta cardíaca. Quando há aumento do átrio esquerdo, podemos encontrar o sinal do duplo contorno e o sinal da bailarina, que é a retificação e elevação do brônquio-fonte esquerdo, sob o qual está apoiado o átrio esquerdo.
Para os pacientes que já fizeram alguma intervenção valvar, podemos ver sinais ao exame, como fios de sutura do esterno e mesmo a presença de prótese – das mais antigas, como a bola-gaiola ou Starr-Edwards (que já não é mais utilizada), até as mais recentes, incluindo próteses de implante transcateter.
Ao eletrocardiograma, podemos encontrar sinais de sobrecarga de câmaras esquerdas (ou apenas de ventrículo esquerdo), podendo haver ainda fibrilação atrial, bloqueio do ramo esquerdo e bloqueio atrioventricular de primeiro grau.
Quando avaliamos o eletrocardiograma, iniciamos pela avaliação do ritmo – procurando identificar um ritmo sinusal (onda P positiva em D1 e aVF e toda onda p conduz). Já para olhar sobrecarga de ventrículo esquerdo, temos diversos critérios e geralmente usamos mais de um para esta avaliação.
3 pontos: QRS (>20mm plano frontal e 30mm horizontal); strain na ausência de ação digitálica; e índice de Morris (aumento da duração da onda P maior que 1mm e da amplitude da onda p também superior a 1mm vistos em V1, denota sobrecarga de átrio esquerdo).
2 pontos: desvio do eixo elétrico do QRS além de -30º.
1 ponto: Tempo de Ativação Ventricular ou deflexão intrinsecoide >40ms (definida como o tempo desde o início do QRS até o pico da onda R); duração QRS (> 90 ms) em V5 e V6; e padrão strain sob ação do digital.
Todos estes critérios se correlacionam com a presença de sobrecarga de ventrículo esquerdo, seja por estenose aórtica ou outra etiologia.
Outra alteração eletrocardiográfica que podemos encontrar é a presença de bloqueio atrioventricular de primeiro grau, definida pela presença de intervalo PR acima de 200 ms, fixo e sem bloqueio na condução AV (ou seja, toda onda P conduz). Vale a pena lembrar da anatomia valvar e do esqueleto fibroso do coração, em que há proximidade importante da valva aórtica com o nó atrioventricular e com o ramo esquerdo. A evolução da valvopatia principalmente com calcificação do anel valvar e regiões adjacentes pode levar a bloqueio atrioventricular de primeiro grau e/ou a bloqueio de ramo esquerdo. O bloqueio de ramo esquerdo é visto no eletrocardiograma como aumento da duração do QRS superior a 120ms.
A sobrecarga de átrio esquerdo com alteração estrutural pode levar também a distorção do sistema de condução atrial, levando a fibrilação atrial, vista no eletrocardiograma pelo padrão de ondas f na linha de base e RR irregular.
Finalmente, vale a pena comentar que alguns casos de Estenose Aórtica importante podem não apresentar sobrecarga de ventrículo esquerdo, mas sim sinais de baixa voltagem ao eletrocardiograma. Nestes casos, em que a ausculta vai direcionar para uma hipótese, porém o eletrocardiograma mostra este padrão de baixa voltagem, é importante lembrar da amiloidose cardíaca, visto que pacientes idosos portadores de estenose aórtica grave de baixo fluxo e baixo gradiente podem apresentar amiloidose em até 10% a 15% dos casos.
O Triple I (InCor Innovation in Intervention) é uma plataforma institucional que se designa à discussão científica de estratégias de tratamento e métodos diagnósticos inovadores, acerca da cardiopatia estrutural, doenças valvares e coronarianas em suas subáreas, que abarca a cardiologia clínica, cardiologia intervencionista e cirurgia cardíaca.
O Triple I, de InCor Innovation in Intervention, é uma plataforma institucional para discussão científica em intervenção em cardiopatia estrutural e todas as inovações em que o corpo clínico está envolvido!
O Triple I - InCor Innovation in Intervention
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