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Dra. Luhanda Monti faz uma apresentação do estudo científico “Semaglutida e os resultados cardiovasculares em pacientes com obesidade ou sobrepeso, na presença de doença cardiovascular estabelecida, mas sem diabetes”.
Confira os detalhes e a conclusão do estudo!
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Dr. Renato Nemoto e Dr. Flávio Tarasoutchi trazem dicas práticas de estenose mitral.
Renato Nemoto
Não há dúvidas que os pacientes que possuem prótese valvar mecânica estão mais sujeitos a trombose de prótese, necessitando de anticoagulação contínua. Atualmente, a única opção validada pelos estudos é a varfarina, sabidamente difícil de utilizar na prática por seu ajuste de dose individualizado, infindável número de interações medicamentosas e alimentares, além da possibilidade de episódios de intoxicação com risco de sangramentos. Desde o surgimento dos anticoagulantes diretos (DOACs – rivaroxabana, edoxabana, apixabana e dabigatrana), tenta-se validar seu uso para esse cenário, o que significaria pelo menos maior comodidade aos pacientes.
Um estudo chamado Re-ALIGN comparou o uso da dabigatrana em pacientes com prótese mecânica aórtica ou mitral versus a varfarina e foi interrompido precocemente devido ao maior número de eventos tanto tromboembólicos quanto de sangramento com o DOAC.
Foi desenvolvida uma prótese mecânica chamada On-X, planejada e construída com material e características que reduzem o turbilhonamento de sangue, reduzindo a chance de trombose e, pelo estudo inicial (PROACT), toleraria inclusive uma menor dose de varfarina, com faixa de INR entre 1,5 e 2,0 para posição aórtica. A partir daí, foi desenhado um estudo para avaliar se os pacientes portadores dessa prótese poderiam ser anticoagulados com DOAC.
O estudo PROACT-Xa foi multicêntrico, aberto, de não inferioridade:
Desfechos:
O estudo foi interrompido precocemente (863 pacientes foram avaliados) devido a um maior número de eventos tromboembólicos no grupo da apixabana (20 vs 6). A não inferioridade não foi alcançada, e a taxa de sangramento foi semelhante entre os grupos.
Como conclusão, não há perspectivas ainda para o uso de DOACs nos pacientes com prótese valvar mecânica. O cenário do estudo era o mais promissor até hoje, devido às características da prótese e avaliação somente da posição aórtica. Mesmo assim, a apixabana não demonstrou segurança, restando a varfarina como única opção segura e eficaz nesse perfil de pacientes.
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Neste resumo, o Dr. Renato Nemoto traz as evidências de uma questão importante: TAVI ou cirurgia?
Esse e outros temas serão explorado no curso “Fundamentos em Valvopatias”. Continue acompanhando as nossas redes para se manter atualizado e receber mais conteúdos como este!
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Neste bate-papo com especialistas, os Drs. Alexandre Abzaid, Ajay Kirtani e Gagan Singh apresentam uma discussão enriquecedora sobre intervenções em doenças complexas.
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Dr. Roger Godinho e Dr. Carlos Campos conduzem um bate-papo imperdível sobre CHIP: técnicas avançadas de intervenção minimamente invasivas. Descubra o conceito CHIP e como ele é utilizado para tratar doença coronária de alto risco.
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Reabilitação com exercício físico na Angina Refratária” é o tema desse episódio de discussão com especialistas, apresentado pelas Dras. Luciana Dourado e a Luhanda Monti.
Dr. Renato Nemoto
Com o desenvolvimento da tecnologia no campo da medicina, diariamente surgem equipamentos que possibilitam maior acurácia no diagnóstico e tratamento das doenças cardiovasculares. O mais “básico” instrumento de trabalho do cardiologista, o estetoscópio, também recebeu inovações.
Os estetoscópios digitais, que possibilitam aumento de volume, gravação de sons, transmissão em tempo real, estão cada vez mais difundidos entre estudantes, residentes e cardiologistas. Contudo, é possível dizer que eles detectam mais sopros em relação aos estetoscópios tradicionais?
Em novembro de 2023, foi apresentada na AHA Scientific Sessions a prévia de um estudo que avaliou a capacidade de profissionais de saúde detectarem alterações valvares por meio da ausculta com um estetoscópio tradicional e um digital com a capacidade de gerar um fonograma analisado por meio de inteligência artificial. 369 pacientes acima de 50 anos sem diagnóstico prévio de valvopatia foram avaliados.
Após a ausculta, um ecocardiograma foi realizado para avaliar e quantificar possíveis valvopatias. A inteligência artificial mostrou uma maior sensibilidade, detectando 94% das valvopatias, enquanto a avaliação por meio de estetoscópio tradicional detectou 41%. Contudo, foi menos específica (84% vs 95% da avaliação tradicional). O estudo completo ainda será publicado com as demais informações.
O que outros estudos mostram?
Silverman e Balk em 2018 publicaram um estudo com a impressão subjetiva, por um profissional da saúde, da comparação da qualidade de som (volume, nitidez, tonalidade) de um estetoscópio digital comparado com estetoscópio tradicional. Dos 952 exames realizados, a impressão de superioridade do equipamento digital ocorreu em 95% dos casos.
Outro estudo de 2018 avaliou esse cenário no ensino da semiologia. Oito estudantes de medicina foram avaliados em relação à sua capacidade de detecção de alterações de sons cardíacos e pulmonares utilizando os dois tipos de estetoscópio. Como resultado, houve um aumento na correta detecção de sopros de 10% em favor dos estetoscópios digitais.
É um tema polêmico, difícil de ser estudado, uma vez que diversas variáveis estão envolvidas, não só em relação às variações de qualidade dentre os diversos estetoscópios digitais e tradicionais, mas também devido às próprias diferenças naturais na qualificação da ausculta cardíaca entre os profissionais de saúde.
Como visto, esse tema ainda não possui uma conclusão e será cada vez mais explorado. A tendência é de que a tecnologia possa potencializar tanto a prática diária quanto o ensino médico.
Uma atenção necessária para além da capacidade de detecção de valvopatias vai para a correta graduação da gravidade da doença. A potencial maior detecção de sopros deve vir acompanhada da correta correlação com sua importância anatômica, para dessa forma evitar exames e procedimentos desnecessários.
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Dra. Luhanda Monti traz uma apresentação detalhada sobre “Investigação inicial da doenças coronária crônica: teste anatômico ou funcional?”. Entenda como funciona esse manejo no consultório.
Dr. Roger Godinho
Em meio às inúmeras discussões sobre suplementação hormonal para fins de ganho de massa muscular e melhora do desempenho esportivo, a segurança cardiovascular do uso médico da terapia de reposição com testosterona em homens de meia-idade e idosos com hipogonadismo surge como um tema de intenso debate e interesse clínico significativo. Historicamente, a terapia de reposição com testosterona tem sido utilizada para tratar os sintomas de hipogonadismo, condição caracterizada por baixos níveis de testosterona, que pode afetar negativamente a qualidade de vida, a saúde sexual, a massa óssea, e a composição corporal. No entanto, o impacto dessa terapia na saúde cardiovascular dos pacientes permanece um campo de investigação aberto, marcado por preocupações e dados conflitantes.
O estudo TRAVERSE, publicado no New England Journal of Medicine (NEJM) em julho de 2023, foi concebido para elucidar essas incertezas, investigando os efeitos da terapia de reposição com testosterona na incidência de eventos cardíacos adversos maiores em um grupo específico de homens com alto risco cardiovascular. Este estudo assume uma importância particular no contexto atual da prática médica, onde a tomada de decisão clínica deve ser justificada por evidências claras e confiáveis, especialmente em tratamentos que afetam uma parcela significativa da população masculina.
O estudo TRAVERSE foi um ensaio clínico multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo e de não inferioridade. Foram randomizados 5246 homens entre 45 e 80 anos com doença cardiovascular pré-existente ou alto risco de desenvolvê-la, que reportaram um ou mais sintomas de hipogonadismo, como diminuição do desejo sexual, diminuição do número de ereções espontâneas, fadiga, humor depressivo, diminuição de pelos axilares, púbicos ou diminuição da frequência do barbear ou fogachos. Além disso, os indivíduos precisavam apresentar duas medidas de testosterona em jejum menores que 300 ng/dL. Doença cardiovascular foi definida como evidência clínica ou angiográfica de doença arterial coronariana, doença cerebrovascular ou doença arterial periférica. O aumento do risco cardiovascular foi definido pela presença de três ou mais dos seguintes fatores de risco: hipertensão, dislipidemia, tabagismo atual, doença renal crônica estágio 3, diabetes, níveis elevados de proteína C-reativa de alta sensibilidade, idade maior que 65 anos, ou um escore de cálcio coronariano acima do percentil 75 para idade e raça. A partir disso, os participantes foram aleatoriamente designados para receber gel de testosterona a 1,62%, transdérmico, ou placebo. A dose de testosterona foi ajustada com o intuito de manter os níveis séricos entre 350 e 750 nd/dL no grupo “testosterona”. No grupo placebo a dose foi ajustada utilizando o método sham*. O objetivo principal foi avaliar a ocorrência do primeiro evento de um composto de morte por causas cardiovasculares, infarto do miocárdio não fatal ou acidente vascular cerebral não fatal.
Os pacientes foram tratados durante uma média de 21,7 meses e acompanhados por 33,0 meses. O desfecho primário foi observado em 182 (7,0%) indivíduos no grupo de testosterona e 190 (7,3%) no grupo placebo. Não foram observadas diferenças clinicamente significativas na incidência de eventos cardiovasculares secundários entre os grupos de estudo. Entretanto, a incidência de embolia pulmonar foi maior no grupo da testosterona (0,9% vs. 0,5% no grupo placebo). As arritmias não fatais que exigiram intervenção ocorreram em 134 pacientes (5,2%) no grupo da testosterona e em 87 pacientes (3,3%) no grupo placebo (P = 0,001); fibrilação atrial ocorreu em 91 pacientes (3,5%) e 63 pacientes (2,4%), respectivamente (P = 0,02), e lesão renal aguda ocorreu em 60 pacientes (2,3%) e 40 pacientes (1,5%), respectivamente (P = 0,04). O câncer de próstata ocorreu em 12 pacientes (0,5%) no grupo da testosterona e em 11 pacientes (0,4%) no grupo placebo (P = 0,87).
Esses dados demonstram a não inferioridade da testosterona em relação ao placebo quanto ao risco de eventos cardíacos adversos maiores, a despeito do aumento na incidência de fibrilação atrial, lesão renal aguda e embolia pulmonar no grupo tratado com testosterona.
O artigo conclui que a terapia de reposição com testosterona, quando comparada com placebo, não resultou em um aumento do risco cardiovascular global em homens com hipogonadismo e elevado risco cardiovascular. Contudo, chama atenção a maior frequência de outros eventos adversos, o que levanta questões importantes sobre o perfil de segurança da terapia em determinadas populações (portadores de doença renal crônica, arritmia atrial, trombofilia ou indivíduos com antecedentes de eventos tromboembólicos), e da necessidade de um acompanhamento individual rigoroso.
Pontos Fortes
Amostra e Desenho do Estudo: Grande tamanho amostral e um desenho de estudo meticuloso reforçam a validade dos resultados.
Relevância Clínica: Fornece dados cruciais que podem guiar práticas clínicas na terapia de reposição de testosterona.
Robustez Estatística: Análises estatísticas rigorosas e bem fundamentadas.
Pontos Fracos
Generalização: A seleção de participantes com alto risco cardiovascular pode limitar a aplicabilidade dos resultados a uma população mais ampla.
Adesão e Retenção: Taxas de adesão e retenção relativamente baixas podem ter influenciado os resultados.
* O método sham é uma técnica utilizada em estudos clínicos para simular uma intervenção médica ou cirúrgica. Ele serve como um controle placebo, onde os participantes passam por um procedimento falso que imita o real em todos os aspectos, exceto pelo fato de que a intervenção terapêutica efetiva não é realmente realizada. Isso permite aos pesquisadores testar os efeitos da expectativa e do condicionamento psicológico em estudos para determinar a eficácia real de um tratamento.
Referência
O Triple I (InCor Innovation in Intervention) é uma plataforma institucional que se designa à discussão científica de estratégias de tratamento e métodos diagnósticos inovadores, acerca da cardiopatia estrutural, doenças valvares e coronarianas em suas subáreas, que abarca a cardiologia clínica, cardiologia intervencionista e cirurgia cardíaca.
O Triple I, de InCor Innovation in Intervention, é uma plataforma institucional para discussão científica em intervenção em cardiopatia estrutural e todas as inovações em que o corpo clínico está envolvido!
O Triple I - InCor Innovation in Intervention
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