Arquivo para Tag: VALVOPATIAS

Alternativa à anticoagulação para prevenção de AVC

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Dr. Roger Godinho, Dr. Bruno Faillace e Dr. Pedro Melo participam de um bate-papo sobre uma solução em expansão para a prevenção de acidente vascular cerebral (AVC): oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo. Confira!

 

Select Trial – Semaglutida na obesidade sem diabetes

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Dra. Luhanda Monti faz uma apresentação do estudo científico “Semaglutida e os resultados cardiovasculares em pacientes com obesidade ou sobrepeso, na presença de doença cardiovascular estabelecida, mas sem diabetes”.

Confira os detalhes e a conclusão do estudo!

 

Dicas Práticas de Estenose Mitral

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Dr. Renato Nemoto e Dr. Flávio Tarasoutchi trazem dicas práticas de estenose mitral.

 

Fim da linha para os DOACs nas próteses mecânicas?

Renato Nemoto

Este artigo discutirá o avanço das próteses mecânicas no mundo moderno. Saiba quais são os Benefícios e Desvantagens dos diferentes tipos de próteses para usuários.

Não há dúvidas que os pacientes que possuem prótese valvar mecânica estão mais sujeitos a trombose de prótese, necessitando de anticoagulação contínua. Atualmente, a única opção validada pelos estudos é a varfarina, sabidamente difícil de utilizar na prática por seu ajuste de dose individualizado, infindável número de interações medicamentosas e alimentares, além da possibilidade de episódios de intoxicação com risco de sangramentos. Desde o surgimento dos anticoagulantes diretos (DOACs – rivaroxabana, edoxabana, apixabana e dabigatrana), tenta-se validar seu uso para esse cenário, o que significaria pelo menos maior comodidade aos pacientes.

Um estudo chamado Re-ALIGN comparou o uso da dabigatrana em pacientes com prótese mecânica aórtica ou mitral versus a varfarina e foi interrompido precocemente devido ao maior número de eventos tanto tromboembólicos quanto de sangramento com o DOAC.

Foi desenvolvida uma prótese mecânica chamada On-X, planejada e construída com material e características que reduzem o turbilhonamento de sangue, reduzindo a chance de trombose e, pelo estudo inicial (PROACT), toleraria inclusive uma menor dose de varfarina, com faixa de INR entre 1,5 e 2,0 para posição aórtica. A partir daí, foi desenhado um estudo para avaliar se os pacientes portadores dessa prótese poderiam ser anticoagulados com DOAC.

O estudo PROACT-Xa foi multicêntrico, aberto, de não inferioridade:

  • Apixabana (maior dose possível de acordo com idade, peso e creatinina) vs varfarina (INR entre 2-3)
  • Prótese mecânica aórtica implantada há menos de 3 meses (menor chance de trombose do que posição mitral)
  • 94% estavam em uso concomitante de AAS

Desfechos:

  • primário: composto de trombose de prótese ou embolia associada à prótese
  • secundários: sangramentos maiores e menores

O estudo foi interrompido precocemente (863 pacientes foram avaliados) devido a um maior número de eventos tromboembólicos no grupo da apixabana (20 vs 6). A não inferioridade não foi alcançada, e a taxa de sangramento foi semelhante entre os grupos.

Como conclusão, não há perspectivas ainda para o uso de DOACs nos pacientes com prótese valvar mecânica. O cenário do estudo era o mais promissor até hoje, devido às características da prótese e avaliação somente da posição aórtica. Mesmo assim, a apixabana não demonstrou segurança, restando a varfarina como única opção segura e eficaz nesse perfil de pacientes.

Tavi ou Cirurgia?

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Neste resumo, o Dr. Renato Nemoto traz as evidências de uma questão importante: TAVI ou cirurgia?

Esse e outros temas serão explorado no curso “Fundamentos em Valvopatias”. Continue acompanhando as nossas redes para se manter atualizado e receber mais conteúdos como este!

 

5 Minutos em Valvopatias – Highlights TCT 2023 – PARTE 2

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Seguindo a nossa série “5 Minutos em Valvopatias”, confira a segunda parte dos destaques do congresso TCT 2023. Desta vez, o Dr. Vitor Rosa faz um resumo dos estudos TRISCEND ll TRIAL, The Clasp llD TRIAL e VIVA TRIAL, apresentados durante o evento.

5 Minutos em Valvopatias – Highlights TCT 2023 – PARTE 1

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Neste episódio da série “5 Minutos em Valvopatias”, o Dr. Vitor Rosa apresenta a parte 1 dos destaques do congresso TCT 2023. No vídeo, são discutidos os principais estudos sobre doenças valvares apresentados no congresso.

Emergências em Valvopatias: Como manejar um paciente com Insuficiência Mitral no Departamento de Emergência?

Renato Nemoto

Seguindo com a série de tratamento de valvopatias no Departamento de Emergência, chegamos agora na Insuficiência Mitral, valvopatia que gera uma sobrecarga de volume no ventrículo esquerdo, causando congestão a partir dessa câmara.

Seguindo com a série de tratamento de valvopatias no Departamento de Emergência, chegamos agora na Insuficiência Mitral, valvopatia que gera uma sobrecarga de volume no ventrículo esquerdo, causando congestão a partir dessa câmara.

Quando crônica, ocorre remodelamento excêntrico do ventrículo esquerdo, átrio esquerdo, e congestão pulmonar. Quanto maior o tempo de evolução, maior a chance de hipertensão pulmonar. A dilatação do átrio esquerdo favorece o surgimento de arritmias atriais, podendo apresentar no Departamento de Emergência fibrilação atrial de alta resposta, taquicardia atrial, dentre outras. Caso estável, a preferência em geral é por controle de frequência cardíaca devido remodelamento cardíaco, e se a arritmia gera instabilidade hemodinâmica, deve-se proceder à cardioversão elétrica.

Quando a apresentação é com insuficiência cardíaca, a abordagem se dá com diureticoterapia e vasodilatação, para redução das pressões de enchimento, redução da fração regurgitante e alívio da congestão. A redução da frequência cardíaca objetivando FC em torno de 50-60bpm é deletéria, pois gera o aumento da fração regurgitante, piorando a congestão. Em caso de choque cardiogênico, a associação de inotrópicos, suporte ventricular esquerdo, como o balão intra-aórtico, são efetivas como suporte até resolução da valvopatia.

Já quando a Insuficiência mitral é aguda, as consequências são diferentes. As principais causas de IMi aguda são endocardite infecciosa, isquêmica, ruptura espontânea de cordoalha, trauma, ruptura de prótese, pós procedimentos percutâneos. A sobrecarga nas câmaras esquerdas ocorre de forma abrupta, não tendo o VE e o AE tempo para se adaptar. Dessa maneira, com a pouca complacência quando comparado com a IMi crônica, o resultado é congestão pulmonar, na maioria das vezes edema agudo de pulmão e instabilidade hemodinâmica. A abordagem também envolve diureticoterapia, vasodilatação se possível, inotrópicos e suporte ventricular esquerdo.

O tratamento definitivo é cirúrgico, ficando o tratamento percutâneo (MitraCLip) para os casos de alto ou proibitivo risco cirúrgico, tendo inclusive alguma evidência em casos de choque cardiogênico (https://triplei.com.br/mitraclip-no-tratamento-de-choque-cardiogenico/).

 

Referências:

Accorsi, TAD et al. Emergências Relacionadas à Doença Valvar Cardíaca: Uma Revisão Abrangente da Abordagem Inicial no Departamento de Emergência. Arq. bras. cardiol ; 120(5): e20220707, 2023.

Emergências em Valvopatias: Como manejar um paciente com Estenose Mitral no Departamento de Emergência?

Renato Nemoto

A estenose mitral é muito prevalente no nosso país, devido à maior prevalência de doença reumática do que nos países desenvolvidos

     

Já vimos como tratar um paciente com estenose aórtica na emergência nesse outro editorial (https://triplei.com.br/emergencias-em-valvopatias-como-manejar-um-paciente-com-estenose-aortica-na-emergencia/). E no caso da outra estenose valvar do lado esquerdo do coração, o que fazer?

 A estenose mitral é muito prevalente no nosso país, devido à maior prevalência de doença reumática do que nos países desenvolvidos. Associado à degeneração valvar (estenose calcífica), são as causas de EMi. Há um aumento do gradiente entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo, gerando sobrecarga do AE, pulmão e assim consequentemente. Contudo, inicialmente o ventrículo esquerdo não é sobrecarregado. Os motivos de descompensação da EMi envolvem aumento da volemia e taquicardia, sendo importante lembrar que é a principal valvopatia que descompensa na gestação, pelo aumento desses dois componentes fisiologicamente.

Devido à sobrecarga do AE, os pacientes com EMi importante podem apresentar arritmias atriais, comparecendo à emergência com palpitações, taquicardias (fibrilação atrial de alta resposta por exemplo) e seus sinais e sintomas associados. O tratamento envolve controle de frequência e controle de ritmo quando instabilidade. Todo paciente com estenose mitral importante com fibrilação atrial possui indicação de anticoagulação, independente do CHADS-VASc.

Quando a causa dos sintomas é a insuficiência cardíaca, devido à fisiopatologia, a EMi é a única valvopatia que se beneficia do uso de beta-bloqueadores e e bloqueadores de canal de cálcio como terapêutica principal. Com a redução da FC, há aumento do tempo de diástole, favorecendo o enchimento do ventrículo esquerdo. Além deles, uma possibilidade é o uso da ivabradina, caso ritmo sinusal e FC mantenha-se acima de 60bpm. Em caso de congestão pulmonar/edema agudo de pulmão, deve-se lançar uso de diureticoterapia além do controle da FC. Em caso de disfunção de ventrículo direito, a utilização de ventilação com pressão positiva deve ser realizada com cautela, devido ao risco de redução da pré-carga do VD. Não há benefício de vasodilatação, assim como não há evidência de uso de balão intra-aórtico em caso de choque cardiogênico, uma vez que não há acometimento do VE.

Em caso de choque, evitar doses altas de dobutamina devido à taquicardia, utilizar a menor dose possível de norepinefrina, pelo mesmo motivo. Não há evidência para uso de Balão intra-aórtico, como mencionado acima.

Para o tratamento desses pacientes, a definição da etiologia é muito importante. Em caso de EMi reumática, o tratamento de escolha é a valvoplastia por balão, caso as indicações sejam respeitadas:

             – Escore de Wilkins-Block até 8 pontos, com calcificação e acometimento do aparato subvalvar até 2 pontos (no caso de gestantes ou paciente alto risco cirúrgico pode-se estender para 9 pontos, caso respeitados os demais critérios)

             – Ausência de insuficiência mitral moderada/importante

             – Ausência de trombo em átrio esquerdo

Caso não seja possível a valvoplastia, ou a etiologia não seja reumática, a opção é o tratamento cirúrgico desses pacientes, caso haja condições.

 

Referências

Accorsi, TAD et al. Emergências Relacionadas à Doença Valvar Cardíaca: Uma Revisão Abrangente da Abordagem Inicial no Departamento de Emergência. Arq. bras. cardiol ; 120(5): e20220707, 2023.