Antiagregação plaquetária após cirurgia de revascularização do miocárdio devido à síndrome coronária aguda

Unidade Clínica de Coronariopatia Aguda – InCor – HCFMUSP

A recomendação de manter dupla antiagregação plaquetária (DAP) por 1 ano após síndrome coronária aguda (SCA) se mantém, e, após inúmeros estudos clínicos, a última diretriz americana de 2025 sobre SCA1 já nos permite redução deste tempo, em especial nos pacientes de alto risco de sangramento submetidos à intervenção coronária percutânea. Porém, no cenário pós-cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) em pacientes com SCA, a base de evidências para DAP é frágil e amplamente extrapolada de populações sem cirurgia, subanálises e ensaios pequenos com desfechos substitutos (p. ex., patência de enxertos, sem poder para eventos clínicos).
No estudo “CURE”, por exemplo, o benefício da DAP ocorreu no período pré-operatório; após a CRM, não houve redução adicional de eventos no grupo AAS + clopidogrel versus AAS isolado². Em subanálise do estudo “PLATO” (ticagrelor versus clopidogrel em pacientes com SCA), incluindo 1261 pacientes submetidos à CRM dentro de 7 dias após a última tomada da medicação, houve uma redução relativa do desfecho primário (morte cardiovascular, IAM, e AVC) em 12 meses, que foi consistente com os resultados do estudo principal (10.6% [66 of 629] com ticagrelor versus 13.1% [79 of 629] com clopidogrel; HR: 0.84; 95% CI: 0.60 to 1.16; p = 0.29); ticagrelor comparado com clopidogrel foi associado a redução de mortalidade total e cardiovascular sem aumento de sangramento relacionado à CRM3.
Mais recentemente, coortes foram discrepantes em seus resultados em relação ao uso de DAP: estudo coreano, com 3199 pacientes com SCA e submetidos à CRM, demonstrou redução de morte cardiovascular/IAM no longo prazo (5 anos) a favor do uso de DAP (DAP vs. SAPT, 4.0% vs. 7.8%, HR 0.521, 95% IC 0.339-0.799; P = 0.003)4; e, dados do “SWEDEHEART”, que analisou 6558 pacientes (27.6% tratados com AAS + ticagrelor e 72.4% tratados com monoterapia com AAS), não confirmou redução de eventos cardiovasculares maiores (MACE) em 12 meses e apontou aumento significativo de sangramento com DAP5. Meta-análise onde foram incluídos estudos clínicos randomizados (ECR) e observacionais indicaram redução de mortalidade total e cardiovascular e MACE associada ao uso de DAP e aumento de sangramento maior e menor; achados esses que exigem cautela, dado as limitações desta metanálise: presença de 17 estudos observacionais, número limitado de eventos, e muitas heterogeneidades em dados demográficos dos pacientes, duração da terapia antitrombótica, tempo de seguimento e reporte dos desfechos, entre outras limitações6.
Nesse contexto, o estudo “TACSI”7 formulou a pergunta clínica central: pacientes com SCA submetidos à CRM, ticagrelor + AAS por 12 meses reduz, em comparação a AAS isolado, morte, IAM, AVC ou nova revascularização em 1 ano (desfecho primário)? E, como desfecho secundário, avaliou-se o NACE (Net Adverse Clinical Events), que combina o desfecho primário com sangramento maior. O desenho foi um ECR aberto, multicêntrico, baseado em registros de cinco países nórdicos, com análise por intenção de tratar. O uso de registros de saúde de bases nacionais confere “moldura” de vida real (identifica praticamente todos os operados, padroniza o “baseline” e permite um seguimento adequado nacional), minimizando perdas. O caráter aberto pode influenciar decisões como revascularização não planejada ou internações por sangramento; por isso, desfechos objetivos merecem mais peso. A randomização 1:1 assegura equilíbrio causal, e a análise por intenção de tratar estima o efeito da estratégia no mundo real. Os resultados são expostos abaixo (figuras): foram randomizados 2215 pacientes com idade média de 66 anos, 14,4% do sexo feminino, 27,5% diabéticos e 57,6% apresentavam infarto agudo do miocárdio sem elevação do segmento ST (angina instável=32,1% e infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST=10,2%); no desfecho primário, as curvas de Kaplan–Meier quase se sobrepõem, o HR ≈1,06 (p=0,77) indica ausência de benefício do DAP em 12 meses; desfecho secundário, composto de saldo líquido – somando eficácia e segurança – piora com uso de DAP (HR ≈1,45), em coerência com o aumento de sangramento maior (HR ≈2,5). Dois elementos operacionais ajudam a leitura: 1- A aderência à DAP caiu de ~80% no 1º mês para ~64% em 12 meses (no AAS, >92%), o que reflete efeitos adversos que dificultam adesão da DAP (sangramento e dispneia), e isso poderia diluir qualquer benefício na análise de “intenção de tratar”; no entanto a análise per-protocol (exploratória e sujeita a confundimento) não reverteu o achado principal, o que reduz a plausibilidade de um benefício clinicamente relevante sob a adesão observada; 2- A taxa de eventos observada (5%) foi inferior à prevista (8%), reduzindo o poder para efeito moderado, ainda que afastando um grande benefício clínico em 1 ano.

O que muda “amanhã de manhã”? Em síntese, o estudo “TACSI” colocou um freio útil na inércia de extrapolação de evidências: em SCA pós-CRM, ticagrelor + AAS por 12 meses não melhorou desfechos clínicos e aumentou dano. Até prova robusta em contrário, a conduta mais alinhada à medicina baseada em evidência é parcimônia: AAS isolado como padrão; DAP apenas em casos muito selecionados, por tempo mínimo necessário e sob monitoramento estreito. Portanto, na prática, deveríamos evitar a DAP “automática”; considere-o quando houver indicação independente (p. ex., stent recente) ou outras situações muito particulares, sempre ponderando o risco hemorrágico. Benefícios tardios e aspectos como patência de enxerto seguem em avaliação (follow-up de 10 anos e subestudo de patência do próprio TACSI), mas, por ora, não são suficientes para alterar a conduta.