Oclusão de apêndice atrial esquerdo – uma fronteira em expansão na prevenção de AVC

Adriano Tamazato

Tratar pacientes com fibrilação atrial crônica é difícil, pois 90% dos trombos resultam do apêndice atrial. Oclusão desse órgão pode melhorar majoritariamente.

A fibrilação atrial crônica afeta milhões de pessoas, sendo a arritmia crônica mais comum na população adulta e idosa. Quando está presente, é associada a um incremento de 5x no risco de eventos isquêmicos cerebrais, com elevada morbimortalidade e recorrência. Apesar da terapia anticoagulante ser recomendada como tratamento padrão, na prática, sua implementação é desafiadora, haja vista a baixa adesão ao tratamento a médio prazo – em uma revisão sistemática de 39 estudos com 593.863 pacientes com anticoagulantes orais diretos, a falta de adesão ao tratamento em um ano foi maior que 20%. Com esses dados, aliados à informação de que 90% dos trombos são provenientes do apêndice atrial esquerdo, foram desenvolvidos, testados e aprovados os dispositivos para oclusão do AAE com objetivo de reduzir eventos embólicos relacionados à fibrilação atrial.

No Brasil, dispomos de 3 dispositivo utilizados para este fim: Watchman FLX (Boston Scientific), Amulet (Abbott Cardiovascular) e Lambre (Lifetech Scientific), que nos últimos 20 anos, evoluíram e construíram evidências relevantes a respeito destes procedimentos.

É importante destacar que a aceitação científica dos primeiros estudos randomizados foi no período pré-novos anticoagulantes. Deste modo, os primeiro ensaios randomizados compararam o dispositivo Watchman de primeira geração à ACO padrão a época (inibidores da vitamina K): No PROTECT-AF, a Oclusão do AAE foi não inferior à Warfarina tanto para desfechos primários de eficácia (acidente vascular cerebral, embolia sistêmica e morte cardiovascular) como para desfechos de segurança (eventos relacionados ao procedimento e sangramento maior) e ainda foi superior à ACO padrão em termos de mortalidade cardiovascular e morte por todas as causas.(1)

O segundo estudo randomizado publicado foi o PREVAIL, no qual a oclusão do AAE não atingiu a não inferioridade para o desfecho composto (acidente vascular cerebral, embolia sistêmica e morte cardiovascular). Todavia, o estudo apresentou poder estatístico limitado, devido ao baixo número de eventos.(2) Uma metanálise de seguimento de 5 anos desses ensaios, ao nível do paciente, demonstrou eficácia da oclusão de AAE para prevenção de acidente vascular cerebral e menores taxas de sangramento maior em comparação à Warfarina.(3) Mais recentemente, o estudo PRAGUE-17 comparou a oclusão do AAE (com dispositivos Amulet e Watchman/Watchman FLX) com novos anticoagulantes (rivaroxabana, apixabana e dabigatrana) e atingiu a não inferioridade para os desfechos de segurança e eficácia (AVE/AIT, embolia sistêmica, morte cardiovascular, sangramento maior e complicações relacionadas ao procedimento). (4)

À luz dessas evidências, a diretriz americana sobre diagnóstico e manejo da fibrilação atrial, recém-publicada em 2023, elevou o grau de recomendação para 2ª, nível de evidência B, a oclusão percutânea do AAE em pacientes que possuem contra-indicação à terapia anticoagulante padrão de longo prazo e possuem moderado a alto risco de evento isquêmico (CHADSVASC ≥ 2). Outra recomendação da mesma diretriz (2b, NE B) é que a utilização da técnica de oclusão percutânea do AAE pode ser uma alternativa em pacientes que possuem alto risco tanto para sangramento, como para eventos isquêmicos. (5) É importante salientar que mais de 10 mil pacientes, em diferentes estudos, estão sendo randomizados para avaliar a terapia de oclusão de AAE versus novos anticoagulantes, com provável poder para novamente atualizar as diretrizes (Occlusion-AF, LAAO versus NOAC in Patients with AF and PCI, CATALYST, STROKECLOSE, CHAMPION-AF, CLOSURE-AF, fonte clinicaltrials.gov).

Apesar dos avanços recentes, na prática, observa-se uma falta de capilaridade da técnica que, por vezes, recai na inércia terapêutica que ocorre pelo receio de complicações relacionadas ao procedimento. A despeito da preocupação ser legítima, ela não retrata a realidade, haja vista que os registros de mundo real com 66.895 pacientes apontam uma taxa de sucesso no implante do dispositivo de 97,6% e, ainda, desfechos de segurança em 0,49%, sendo que apenas 0,22% (150 de 66.894 implantes) são relacionados ao procedimento com necessidade de alguma intervenção.

A oclusão percutânea do AAE é, portanto, bastante segura e eficaz com os dispositivos atuais. (Kapadia et al. Real-world Experience with WATCHMAN FLX: Outcomes at One-year from SURPASS, apresentado no CRT de 2023)
Por fim, é essencial ressaltar que a definição de contraindicação absoluta para anticoagulação oral não é consensual e existem diversos cenários clínicos no qual a maioria dos especialistas concordam que a ACO deve ser proscrita e a oclusão percutânea do AAE indicada, como a presença de angiopatia amilóide (condição que afeta 36% dos idosos acima de 80 anos), degeneração macular relacionada à idade, telangiectasia hemorrágica hereditária, isolamento elétrico do apêndice atrial esquerdo, trombo persistente em átrio esquerdo, doença renal em estágio terminal, além da já citada falta de adesão medicamentosa. (6)

Em resumo, a oclusão percutânea do AAE emerge como uma opção terapêutica real e segura para pacientes com fibrilação atrial crônica que apresentam contraindicações ao uso prolongado de anticoagulantes orais. Os avanços recentes, suportados por uma sólida base de evidências clínicas, destacam não apenas a eficácia da técnica na prevenção de eventos isquêmicos cerebrais, mas também seu perfil de segurança favorável, embora questões como regime antitrombótico pós-procedimento, exame de imagem no seguimento e eventual conduta na presença de leak permanecem em aberto na literatura. A recente elevação do grau de recomendação nas diretrizes americanas reflete o reconhecimento dessa abordagem como uma alternativa valiosa para um subgrupo significativo de pacientes, e amplia o arsenal terapêutico disponível para o manejo da fibrilação atrial e suas complicações. A colaboração entre especialistas de diversas áreas, a educação contínua dos profissionais de saúde e o engajamento dos pacientes são essenciais para aproveitar plenamente o potencial desta terapia.

Bibliografia
1. Reddy VY, Sievert H, Halperin J, Doshi SK, Buchbinder M, Neuzil P, et al. Percutaneous Left Atrial Appendage Closure vs Warfarin for Atrial Fibrillation: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 19 de novembro de 2014;312(19):1988.
2. Holmes DR, Kar S, Price MJ, Whisenant B, Sievert H, Doshi SK, et al. Prospective Randomized Evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure Device in Patients With Atrial Fibrillation Versus Long-Term Warfarin Therapy. Journal of the American College of Cardiology. julho de 2014;64(1):1–12.
3. Reddy VY, Doshi SK, Kar S, Gibson DN, Price MJ, Huber K, et al. 5-Year Outcomes After Left Atrial Appendage Closure. Journal of the American College of Cardiology. dezembro de 2017;70(24):2964–75.
4. Osmancik P, Herman D, Neuzil P, Hala P, Taborsky M, Kala P, et al. Left Atrial Appendage Closure Versus Direct Oral Anticoagulants in High-Risk Patients With Atrial Fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. junho de 2020;75(25):3122–35.
5. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, Benjamin EJ, Chyou JY, Cronin EM, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation [Internet]. 2 de janeiro de 2024 [citado 1o de fevereiro de 2024];149(1). Disponível em: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001193
6. Guérios EE, Chamié F. Percutaneous left atrial appendage closure: beyond the classic indications. AsiaIntervention. março de 2023;9(1):70–7.

A angioplastia coronária alivia a angina no paciente portador de doença arterial coronária crônica?

Dr. Roger Godinho

O estudo ORBITA (Objective Randomized Blinded Investigation with Optimal Medical Therapy of Angioplasty in Stable Angina), publicado em 2017 no periódico The Lancet, colocou em xeque a eficácia da intervenção coronária percutânea no aumento da capacidade de exercício e diminuição de sintomas na doença arterial coronária crônica (DAC).

O estudo ORBITA (Objective Randomized Blinded Investigation with Optimal Medical Therapy of Angioplasty in Stable Angina), publicado em 2017 no periódico The Lancet, colocou em xeque a eficácia da intervenção coronária percutânea no aumento da capacidade de exercício e diminuição de sintomas na doença arterial coronária crônica (DAC). O estudo envolveu pacientes portadores de DAC uniarterial (lesões obstrutivas ≥ 70%), e que apresentavam sintomas de angina. Após um período inicial de otimização da terapia antianginosa, os pacientes foram randomizados para angioplastia (n=105) ou placebo (n=95). O estudo foi cego, onde o paciente e seu médico não estavam cientes da estratégia utilizada. 

O desfecho primário foi a diferença no tempo de exercício entre os dois braços. De um modo geral não houve diferença entre a capacidade de exercício entre os dois grupos (desfecho primário), e desfechos secundários como frequência de angina e qualidade de vida também não foram diferentes. Por outro lado, a ICP diminuiu a isquemia de acordo com métodos como FFR, iFR e ecocardiograma com estresse farmacológico. 

Esses resultados foram majoritariamente encarados com cautela pela comunidade da cardiologia, e a maior prova é que a ICP continuou sendo uma terapia comumente utilizada na DAC estável. Entretanto, o resultado desse estudo e de outros importantes ensaios clínicos com enfoque em prognóstico, como o COURAGE (anterior ao ORBITA) e o ISCHEMIA (posterior ao ORBITA), lançaram dúvidas sobre a eficácia da angioplastia coronária no contexto da DAC crônica. Mas esses reveses sofridos pela estratégia invasiva no tratamento da DAC crônica justificam a dúvida do título? Há realmente alguma dúvida que a ICP seja capaz de aliviar sintomas no paciente portador de DAC crônica? Bem, a depender da literatura existente até então, a resposta é sim. 

Entretanto, isso mudou no dia 11 de novembro de 2023, quando foi apresentado no Congresso da American Heart Association e publicado simultaneamente no New England Journal of Medicine o estudo ORBITA-2, com o desafio de isolar o efeito da ICP em pacientes portadores de Angina Estável. Ao contrário do primeiro estudo, no estudo ORBITA 2, os pacientes não estariam recebendo medicamentos antianginosos, e a ICP seria comparada diretamente com placebo. Os pacientes seriam selecionados para o estudo se fossem considerados elegíveis para ICP após avaliação do Heart Team, apresentassem sintomas de angina ou equivalente anginoso, evidência anatômica de pelo menos uma lesão obstrutiva coronariana e isquemia por métodos invasivos ou não invasivos. 

A mesma estratégia do primeiro estudo foi utilizada no que diz respeito à metodologia cega do mesmo, e nem o paciente ou seu médico sabiam da estratégia empregada. Os medicamentos antianginosos foram suspensos ou substituídos por medicamentos sem essa propriedade no momento da randomização. 

Adicionalmente, todos os pacientes iniciaram uso de terapia antiplaquetária dupla e estatinas de alta potência. Os pacientes então foram submetidos a cateterismo cardíaco enquanto usavam fones de ouvido (com música) para isolamento auditivo durante todo o procedimento. Avaliações fisiológicas invasivas pré-randomização foram realizadas em cada vaso com estenose de pelo menos 50%. Os operadores usaram as avaliações fisiológicas invasivas para identificar os vasos alvo. Pacientes que apresentaram evidência de isquemia em pelo menos um território cardíaco foram considerados elegíveis para serem randomizados. Pacientes que não atendiam a este critério eram retirados do estudo. 301 pacientes foram randomizados, 151 pacientes no grupo ICP e 150 pacientes no grupo placebo. 

O desfecho primário, de maneira diferente do primeiro estudo ORBITA, foi um escore de angina, baseado no número de episódios de angina e na necessidade de medicamentos antianginosos. Após 12 semanas de seguimento, os pacientes submetidos a ICP apresentaram menor escore de angina (desfecho primário), angina menos frequente, maior capacidade de exercício e maior melhora da classe funcional da angina, dentre outros resultados. A melhora nos sintomas de angina se deveu principalmente à redução no número diário de episódios, e a realização de ICP aumentou em três vezes as chances do paciente se tornar livre de angina em comparação com o grupo placebo após 12 semanas.

Os resultados do ORBITA-2 diferiram do ORBITA, com a ICP sendo testada como terapia única inicial, sem o uso de terapia medicamentosa antianginosa de base. De acordo com os autores, a recomendação de restringir a ICP a pacientes com resposta inadequada a medicamentos pode selecionar a coorte que menos irá se beneficiar da intervenção. Entretanto, o efeito da ICP sobre o tempo de exercício em esteira no ORBITA-2 ainda foi menor do que o esperado, e os sintomas residuais permaneceram em cerca de 59% dos pacientes, mesmo com a normalização da isquemia, o que demonstra a complexidade da avaliação da angina no paciente portador de coronariopatia. 

Apesar disso, esse ensaio clínico demonstrou que, entre pacientes com angina estável e evidência objetiva de isquemia, a angioplastia coronária foi uma arma poderosa para o controle dos sintomas de angina, e pode continuar fazendo parte do arsenal terapêutico, associada ao tratamento medicamentoso, do paciente portador de DAC crônica.

Referências:

  1. Intervenção coronária percutânea na angina estável (ORBITA): um ensaio duplo-cego, randomizado e controlado; THE LANCET, volume 391, Edição 10115, P31-40, 06 de janeiro de 2018.

  2. Um ensaio controlado por placebo de intervenção coronária percutânea para angina estável (ORBITA-2); NEJM, 11 de novembro de 2023.

 

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