Arquivo de Cardiologia Intervencionista

O Triple I - InCor Innovation in Intervention

Short DAPT com clopidogrel após ICP?

Dra. Luhanda Monti

Após a realização de uma intervenção coronariana percutânea (ICP) com stent farmacológico (SF), a dupla terapia antiplaquetária (DAPT) se torna imperativa para prevenir trombose de stent e eventos cardiovasculares. No entanto, até 40% dos pacientes possuem alto risco de sangramento. Na última década o tempo DAPT após uma ICP com SF tem sido extensivamente discutido em função das novas plataformas de stent, que possuem menor risco trombótico, bem como a ascensão de inibidores P2Y12 mais potentes. A esse respeito, diversos estudos testaram diferentes esquemas de abreviação da DAPT, geralmente entre 1 e 3 meses, utilizando inibidores P2Y12 mais potentes, como o ticagrelor e prasugrel, tanto em pacientes crônicos, quanto agudos, que foram submetidos a ICP com SF, trazendo resultados satisfatórios, a depender do risco de sangramento vs. trombótico. Todavia, restava saber como seriam os resultados com o clopidogrel, haja vista seu amplo uso na prática clínica. Foi neste cenário que se iniciou a saga de trails STOPDAP-2. No presente artigo, trago uma análise crítica do primeiro ano de seguimento.

STOPDAPT-2 2019 JAMA – Seguimento de 01 ano

Trata-se de um ensaio clínico randomizado (ECR) de não inferioridade, que se prestou a avaliar a não-inferioridade da DAPT com aspirina (AAS) e clopidogrel por 1 mês, seguida de monoterapia com clopidogrel Vs. DAPT por 12 meses, com relação aos desfechos cardiovasculares e de sangramento, em pacientes submetidos à ICP.

Desenho:

ECR, multicêntrico em 90 hospitais no Japão, de não-inferioridade, placebo controlado, cujas análises foram conduzidas com o princípio de intention to treat. N=3045 pacientes / Seguimento médio: de 12 meses

Os pacientes submetidos a ICP foram randomizados para

1 mês de DAPT 🡪 CLOPIDOGREL por 12 meses (1.523)

12 meses de DAPT 🡪 AAS+ CLOPIDOGREL por 12 meses (n = 1.522)

Critérios de inclusão:

Pacientes com doença arterial coronária (DAC) crônica ou síndrome coronária aguda (SCA) submetidos a ICP com SF cromo-cobalto eluído em everolimus.

Critério de exclusão:

Necessidade de anticoagulação oral
Uso de outro antiagregante plaquetário que não fosse AAS ou inibidor P2Y12
Intolerância ao clopidogrel
História de hemorragia intracraniana

Baseline:

- Idade média: 68 anos
- Mulheres: 21%
- Diabetes: 39%
- Doença arterial coronariana estável: 62%
- SCA: 37,7%

Desfecho composto primário: Morte cardiovascular (CV), infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular cerebral (AVC)- isquêmico ou hemorrágico, trombose de stent e sangramento maior ou menor por TIMI.

Desfecho composto secundário: Componentes individuais do desfecho composto primário.

Resultados:

O desfecho primário de morte, IAM, trombose de stent, AVC, sangramento TIMI maior/menor em 1 ano, ocorreu em 2,4% do grupo de DAPT por 01 mês em Vs. 3,7% no grupo de DAPT por 12 meses p. não-inferioridade<0,001 (p. para superioridade = 0,04).

Resultados secundários:

- Morte, IAM, trombose de stent ou AVC em 1 ano: 2,0% do grupo DAPT de 1 mês em comparação com 2,5% do grupo TAPD de 12 meses (p para não inferioridade = 0,005)
- Sangramento maior/menor por TIMI em 1 ano: 0,4% do grupo DAPT de 1 mês em comparação com 1,5% do grupo DAPT de 12 meses (p para superioridade = 0,004);
- Apenas sangramento maior: DAPT 1 mês: 0,2 vs. DAPT 12 meses: 1,07 (p. de superioridade de 0,01)
- Bleeding Academic Research Consortium (BARC) 3 ou 5 – sangramento em 1 ano: 0,5% do grupo DAPT de 1 mês comparado com 1,8% do grupo TAPD de 12 meses (p para superioridade = 0,003).
- Trombose de stent definitiva ou provável: 0,3% do grupo DAPT 1 mês Vs. 0,07% do grupo DAPT por 12 meses (p para superioridade = 0,21)

Conclusão: Em pacientes submetidos à ICP com SF eluído em everolimus, a DAPT (AAS+ Clopidogrel) por 01 mês seguida de monoterapia com clopidogrel por 01 ano, foi não inferior à DAPT por 12 meses para eventos cardiovasculares isquêmicos e superior quanto a redução de sangramento.

Comentários sobre a aplicação prática

A DAPT por 01 mês seguida de monoterapia com clopidogrel proporcionou um benefício líquido para os eventos cardiovasculares e hemorrágicos, impulsionado por uma redução significativa de eventos hemorrágicos sem aumento de eventos isquêmicos, quando comparada ao esquema de DAPT 12 meses.

Nesse momento, você pensa: Então posso fazer short dapt por um mês e seguir com clopidogrel apenas? Bom pessoal, ao aplicarmos este ou qualquer resultado de ECR à nossa prática, uma análise pormenorizada se faz necessária. Estudos de não-inferioridade devem ser interpretados com cautela, pois possuem nuances que os diferem dos estudos de superioridade.

🡪 O primeiro ponto é identificar a margem de não-inferioridade, que traduz o quanto se “aceita” que a nova terapia seja inferior a padrão, pois o fato de x droga ser não-inferior, não é o mesmo que dizer que são equivalentes. O STOPDAPT-2 teve 2,3% de margem de não-inferioridade, correspondendo a 50% da taxa estimada de eventos, estando, portanto, adequado.

🡪 Segundo ponto: Se atente ao tipo de análise. Diferentemente dos estudos de superioridade, em ECR de não-inferioridade, a análise intention-to-treat pode favorecer o grupo intervenção a depender do percentual de cross-over, fazendo com que pareça não haver diferença entre o tratamento padrão e o novo a ser testado, ou seja, fazendo o estudo ser positivo, sem que isso seja verdadeiro, portanto, em estudos de não-inferioridade, a análise per-protocol é mais adequada. Neste STOPDAP-2 embora a análise tenha sido por intention-to-treat, os autores também analisaram per protocol. A análise de não- inferioridade per protocol foi condizente com a análise intention-to-treat para o desfecho primário estando, portanto, adequada.

🡪 Finalmente, com relação ao baseline, notem que foram incluídos tanto pacientes com SCA, quanto com DAC crônica, sendo esta última, a maioria. Sabemos que estas são doenças fisiopatologicamente distintas e que a SCA traz consigo maior risco trombótico. Houve um aumento numérico de trombose de stent e IAM no grupo DAPT 01 mês. Posteriormente, o estudo STOP DAPT-2 ACS realizado apenas com pacientes agudos, testou DAPT 1-2 meses com AAS + clopidogrel vs. clopidogrel, mostrou redução de sangramento com Short DAPT, contudo, não atendeu aos critérios de não-inferioridade para os desfechos isquêmicos, além de mostrar uma tendência no aumento de IAM e trombose de stent. Além disso, a mediana do SYNTAX Score foi de 9, o que traduz uma população de baixa complexidade anatômica e talvez de menor risco trombótico. De fato, trata-se de uma população de risco trombótico e hemorrágico baixo ou intermédio, com base na pontuação de risco CREDO-Kyoto (92% e 93%, respetivamente) e de PARIS (86% e 80%, respetivamente).

Em suma, a mensagem final é de que a ICP com SF de nova geração, no contexto da DAC crônica, a DAPT por 1 mês seguida com clopidogrel, ao invés de 6 meses como mandam as diretrizes, pode ser uma opção plausível em pacientes de maior risco de sangramento, desde que o risco trombótico seja baixo. Já no cenário da SCA, como o risco isquêmico permanece elevado até 1 ano após o evento, sendo inclusive bem maior nos primeiros meses, até o momento, seguimos as recomendações de diretrizes, que orientam, manter DAPT por 12 meses como regra geral. A abreviação da DAPT neste cenário, deve ser individualizada em casos de alto risco de sangramento, pautada no tipo de stent e fármaco eluidor, bem como no tipo de IP2Y12 empregado.

Referências:

Watanabe H, Domei T, Morimoto T, et al. Effect of 1-Month Dual Antiplatelet Therapy Followed by Clopidogrel vs 12-Month Dual Antiplatelet Therapy on Cardiovascular and Bleeding Events in Patients Receiving PCI: The STOPDAPT-2 Randomized Clinical Trial. JAMA 2019;321:2414-27.

Watanabe H, Morimoto T, Natsuaki M,et al. STOPDAPT-2 ACS Investigators. Comparison of Clopidogrel Monotherapy After 1 to 2 Months of Dual Antiplatelet Therapy With 12 Months of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Acute Coronary Syndrome: The STOPDAPT-2 ACS Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2022 Apr 1;7(4):407-417.

O Triple I - InCor Innovation in Intervention

Angioplastia Preventiva de Placas Vulneráveis: PREVENT TRIAL

Dra. Luhanda Leonora Cardoso Monti Sousa

Preventive Coronary Intervention on Stenosis With Functionally Insignificant Vulnerable Plaque – PREVENT

Em abril de 2024, o estudo PREVENT TRIAL, apresentado na Sessão Científica Anual do American College of Cardiology (ACC.24), Atlanta, GA, trouxe novos paradigmas no que tange as intervenções na doença arterial coronariana (DAC), abordando características de placas vulneráveis. O racional fisiopatológico se respalda no fato de que as síndromes coronarianas agudas (SCA), decorrem da ruptura de placas instáveis, mas que em grande parte, não apresentam estenoses angiograficamente significativas. Atualmente, cerca de 1,8 milhão de mortes anuais relacionadas à DAC, se devem às SCA. Embora o tratamento clínico focado em metas mais rígidas de LDL colesterol com estatinas, ezetimibe e inibidores da PCSK9, seja o tratamento padrão na estabilização de placas instáveis, o papel da intervenção coronária percutânea (ICP) preventiva neste cenário, ainda precisava ser explorado. O objetivo do estudo PREVENT foi avaliar o impacto da ICP preventiva em pacientes com lesões coronárias não fluxo limitante, mas com critérios de placa vulnerável, em comparação com a tratamento clínico otimizado (TCO) isolado.

Desenho do estudo

Trata-se de um ensaio clínico randomizado multicêntrico, open-label, placebo controlado, cujas análises foram conduzidas com o princípio de intention-to-treat.

Com uma mediana de 7 anos, 1.606 pacientes foram alocados randomicamente numa relação de 1:1 para receber:

ICP preventiva + TCO (n = 803) Vs. TCO isolado (n = 803)

Desfecho primário: morte cardiovascular, IAM do vaso alvo, revascularização do vaso alvo guiada por isquemia ou hospitalização por angina instável ou progressiva.

Desfecho secundário: componentes individuais do desfecho primário

Baseline

Idade média:64,5 anos
Mulheres: 27%
Diabetes: 31%
DAC crônica 84%; angina instável: 12%, infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST: 3%
Fração de ejeção: 63%
Anatomia: 41% uniarteriais; 38% biarteriais; 22% triarteriais
LDL colesterol prévio: 91 mg/dL

Critérios de inclusão:

Idade ≥18 anos
Submetida a angiografia coronária no contexto de DAC crônica ou SCA;
Estenose coronária >50% com reserva de fluxo fracionada (FFR) ≥0,80
Associação com mais dois dos seguintes critérios de placa vulnerável definida por imagem intravascular:
- Área mínima do lúmen (MLA) ≤4,0 mm 2
- Carga de placa >70%
- Fibroateroma de capa fina por tomografia de coerência óptica (OCT) ou ultrassonografia intravascular por radiofrequência (IVUS)
- Placa rica em lipídios por espectroscopia no infravermelho próximo ( LCBI máx. 4mm >315)

Critérios de exclusão:

Cirurgia de revascularização do miocárdio prévia
Lesão-alvo com stent prévio
≥3 lesões-alvo no mesmo paciente ou ≥2 lesões-alvo no mesmo vaso
Lesões muito calcificadas ou anguladas
Lesão em bifurcação com necessidade de técnica de 2 stents

Características importantes:

Os critérios mais comuns atendidos pelos pacientes foram MLA <4 por OCT/IVUS ou carga de placa >70% por IVUS (97%)
FFR mediano das lesões-alvo: 0,87
Qualquer ICP da lesão-alvo foi realizada em 91% dos pacientes no braço de ICP (67% de stent farmacológico, 33% de implante de andaime bioabsorvível)

Resultados:

Em 2 anos de seguimento, o desfecho primário composto para ICP + TCO VS. TCO isoladamente foi respectivamente: 0,4% vs. 3,4% (taxa de risco [HR] 0,11, intervalo de confiança [IC] de 95% 0,03-0,36, p = 0,0003).

Aos 7 anos: 6,5% vs. 9,4% (HR 0,54, IC 95% 0,33-0,87, p = 0,0097)

Principais resultados secundários para ICP + TCO VS. TCO isolado, foi respectivamente:

Mortalidade por todas as causas em 2 anos: 0,5% vs. 1,3%, p > 0,05
Mortalidade por todas as causas aos 7 anos: 5,2% vs. 7,4%, p > 0,05
Todos os IM aos 2 anos: 1,1% vs. 1,7%, p > 0,05
Todos os IM aos 7 anos: 2,4% vs. 3,5%, p > 0,05
Revascularização do vaso-alvo induzida por isquemia
aos 2 anos: 0,1% vs. 2,4%, p < 0,05
Revascularização do vaso-alvo induzida por isquemia
aos 7 anos: 4,9% vs. 8,0%, p < 0,05
Mortalidade por todas as causas ou IAM do vaso alvo aos 2 anos: 0,6% vs. 1,9%, p < 0,05
Mortalidade por todas as causas ou IAM do vaso alvo aos 7 anos: 6,2% vs. 8,6%, p > 0,05

Discussão: Os resultados nos mostram que a ICP preventiva foi capaz de reduzir o desfecho primário aos 2 anos de seguimento, sendo os benefícios sustentados ao longo dos 7 anos. Embora o resultado positivo tenha sido às custas da redução de revascularização guiada por isquemia, sem diferença em desfecho duro, a redução de morte por todas as causas ou IAM do vaso alvo vista no desfecho secundário, fica como importante gerador de hipótese. Este estudo levanta importantes questões relacionadas à anatomia com foco nas características de vulnerabilidade vs. análise da FFR, que historicamente, têm sido usados para definir lesões que merecem revascularização. A taxa de eventos aos 7 anos foi bem baixa no braço TCO isolado, confirmando o seu sucesso, dada natureza difusa da aterosclerose. Contudo, este estudo abre portas para um possível benefício adicional da ICP preventiva em pacientes selecionados, sobretudo se a avaliação intravascular puder ser acompanhada de outras características, como os marcadores inflamatórios e níveis de LDL colesterol e, quem sabe a famosa Lp (a). Aguardamos pesquisas futuras.

Críticas:

As curvas se abrem muito precocemente, parecendo-se mais com a evolução de pacientes com SCA e, de fato, embora 84% sejam crônicos, estamos falando de 16% de pacientes com SCA, duas doenças cuja fisiopatologia e história natural são distintas;

A rigor, os resultados não diferem muito do que encontramos do estudo FAME 2, no qual a ICP foi benéfica em reduzir revascularização adicional, sem apresentar, no entanto, impacto em mortalidade. Contudo, abre precedentes para que tenhamos;

A proporção de pacientes que apresentavam exames de imagem altamente sensíveis para procurar placas vulneráveis, ainda foi baixa, podendo o estudo PREVENT tratar mais de pacientes com alta carga aterosclerótica de placa, do que de placa vulnerável propriamente dita;

O LDL colesterol basal estava fora da meta e uma minoria estava em uso de novas drogas como os IPCSK9. A aterosclerose é sistêmica e progressiva, se não seguirmos metas de LDL colesterol e atuarmos de maneiro sistêmica nos fatores de risco para instabilidade de placa, é razoável que tenhamos mais placas instáveis.

Conclusão:

Em pacientes com estenoses focais > 50%, não fluxo limitantes (FFR negativo) e com evidência de placa vulnerável, a ICP preventiva em associação ao TCO foi superior ao TCO isolado, na redução do desfecho primário de morte cardiovascular, IAM do vaso alvo, revascularização do vaso alvo guiado por isquemia ou hospitalização por angina instável ou progressiva aos 2 anos de seguimento. Esses benefícios foram sustentados em 7 anos de acompanhamento.

Referências:

Park SJ, Ahn JM, Kang DY, et al., on behalf of the PREVENT Investigators. Preventive percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy alone for the treatment of vulnerable atherosclerotic coronary plaques (PREVENT): a multicenter, open-label, randomized controlled trial. Lancet 2024;Apr 8:[Epub ahead of print].

Presented by Dr. Seung-Jung Park at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC.24), Atlanta, GA, April 8, 2024.

O Triple I - InCor Innovation in Intervention

Segurança a curto e longo prazo da DAC crônica não tratada em pacientes submetidos a TAVI

Marco Antonio Smiderle Gelain, Residente de Hemodinâmica Incor/HCFMUSP

Em janeiro de 2024 foi publicado na European Heart Journal um estudo realizado na Cleveland Clinic, nos Estados Unidos, sobre o impacto da DAC crônica não-revascularizada em pacientes submetidos a TAVI¹. Atualmente, sabemos que DAC crônica e a estenose aórtica (EAo) frequentemente coexistem, em uma frequência de 15 a 80%². Existe também o debate sobre qual seria o melhor momento – e se existe a necessidade – de revascularizar o paciente portador de DAC crônica que vai ser submetido a TAVI. Ambos os cenários – angioplastia em paciente com EAo severa, e TAVI em paciente com DAC severa apresentam riscos importantes específicos. No entanto, artigos dedicados ao estudo do melhor momento da revascularização não renderam recomendações claras³, sendo publicado em 2023 um consenso Europeu⁴ sobre o manejo da DAC crônica em pacientes submetidos a TAVI, porém mantendo-se grande heterogeneidade de condutas entre os diversos serviços de hemodinâmica ao redor do mundo.

O estudo foi uma coorte retrospectiva de pacientes submetidos a TAVI entre 2015 e 2021. Pacientes que já tivessem sido revascularizados com angioplastia foram excluídos do estudo. Os desfechos avaliados foram periprocedimento (complicações como choque cardiogênico, arritmias e morte) e MACE – morte, IAM, AVC e revascularização não planejada – a longo prazo. Os 1911 pacientes incluídos foram categorizados em 4 grupos com relação a DAC crônica: DAC não-obstrutiva (1432 pacientes), DAC de risco intermediário que compreendeu DAC uniarterial >70% (116 pacientes), DAC de risco alto, que compreendeu DAC biarterial >70%, DA proximal >70% ou TCE 50-69% (199 pacientes), e DAC de extremo risco, que compreendeu DAC triarterial >70% ou TCE >70% (164 pacientes). Uma das limitações do estudo foi justamente a divisão desses grupos, que foi arbitrária, e não levou em conta ferramentas consolidadas como o Syntax Score. Entretanto há um consenso de que não houve prejuízo à principal mensagem transmitida pelo estudo.

Para efeito de análise estatística, foram comparados dois grupos: DAC não-obstrutiva x DAC obstrutiva, e também comparados cada grupo de DAC obstrutiva com a DAC não-obstrutiva, com relação aos desfechos do estudo.

A idade média dos pacientes foi de 78 anos, com um STS score médio de 5,4%, e 70% apresentavam-se em classe funcional NYHA 3, e fração de ejeção média de 57%. 95% dos procedimentos foram realizados via transfemoral e em 91% dos casos foi utilizada a prótese Edwards SAPIEN 3, que é balão expansível e apresenta um melhor perfil quando pensamos em um acesso mais fácil posteriormente às artérias coronárias.

A taxa de complicações periprocedimento foi baixa, apenas 7 mortes (0,4%) e 1 paciente com necessidade de implante de balão intra-aórtico durante o procedimento. Não houve diferença entre os grupos comparados (p=0.6). Ou seja, uma das grandes mensagens deste artigo foi essa: que houve segurança periprocedimento na realização de TAVI em pacientes com DAC obstrutiva não tratada.

O seguimento médio pós-procedimento dos pacientes foi de 1,32 anos, também não sendo observada diferença de MACE ou morte por todas as causas. Houve, entretanto, aumento da taxa de síndrome coronariana aguda e de revascularização não planejada no grupo de DAC obstrutiva, a qual foi de 1% no grupo de DAC não-obstrutiva e de 2,4 a 4% no grupo de DAC obstrutiva, sem aumento linear conforme a gravidade da DAC, o que pode corroborar uma inadequada classificação inicial dos grupos. A separação das curvas ocorre por volta de 8 a 12 semanas, portanto, caso o paciente permaneça sintomático após o procedimento, existe a recomendação no próprio estudo de que haja um limiar mais baixo para a revascularização desses pacientes. É ressaltado que não houve dificuldade ou impossibilidade de angioplastia nos pacientes submetidos a TAVI.

Importante frisar que a estratificação dos pacientes com relação a fração de ejeção não mostrou relação com piora de desfechos.

Como mensagens finais, temos que DAC crônica, independentemente de sua gravidade e extensão e da fração de ejeção, pode ser inicialmente tratada clinicamente em pacientes candidatos a TAVI com segurança. O estudo não dita, porém, que todos devem ser submetidos a TAVI primeiro: pacientes com sintomas coronarianos importantes, síndromes instáveis, lesões coronarianas ostiais, tipo da prótese utilizada podem eventualmente ser submetidos a angioplastia antes. O manejo da DAC crônica após a TAVI pode ser feita de acordo com guidelines específicas, porém pode-se ter um limiar mais baixo para revascularização caso sintomas persistam.

Referências

Ian Persits, et al. Impact of untreated chronic obstructive coronary artery disease on outcomes after transcatheter aortic valve replacement. European Heart Journal, 2024. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae019
Hajar R. Risk factors for coronary artery disease: historical perspectives. Heart Views 2017;18:109. https://doi.org/10.4103/HEARTVIEWS.HEARTVIEWS_106_17
Patterson T, Clayton T, Dodd M, Khawaja Z, Morice MC, Wilson K, et al. ACTIVATION (PercutAneous Coronary inTervention prIor to transcatheter aortic Valve implantaTION): a randomized clinical trial. JACC Cardiovasc Interv 2021;14:1965–74. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2021.06.041

4. Tarantini G, Tang G, Nai Fovino L, Blackman D, Mieghem NMV, Kim WK, et al. Management of coronary artery disease in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. A clinical consensus statement from the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions in collaboration with the ESC Working Group on Cardiovascular Surgery. EuroIntervention 2023;19:37–52. https://doi.org/10.4244/EIJ-D-22-00958

O Triple I - InCor Innovation in Intervention

Oclusão de apêndice atrial esquerdo – uma fronteira em expansão na prevenção de AVC

Adriano Tamazato

A fibrilação atrial crônica afeta milhões de pessoas, sendo a arritmia crônica mais comum na população adulta e idosa. Quando está presente, é associada a um incremento de 5x no risco de eventos isquêmicos cerebrais, com elevada morbimortalidade e recorrência. Apesar da terapia anticoagulante ser recomendada como tratamento padrão, na prática, sua implementação é desafiadora, haja vista a baixa adesão ao tratamento a médio prazo – em uma revisão sistemática de 39 estudos com 593.863 pacientes com anticoagulantes orais diretos, a falta de adesão ao tratamento em um ano foi maior que 20%. Com esses dados, aliados à informação de que 90% dos trombos são provenientes do apêndice atrial esquerdo, foram desenvolvidos, testados e aprovados os dispositivos para oclusão do AAE com objetivo de reduzir eventos embólicos relacionados à fibrilação atrial.

No Brasil, dispomos de 3 dispositivo utilizados para este fim: Watchman FLX (Boston Scientific), Amulet (Abbott Cardiovascular) e Lambre (Lifetech Scientific), que nos últimos 20 anos, evoluíram e construíram evidências relevantes a respeito destes procedimentos.

É importante destacar que a aceitação científica dos primeiros estudos randomizados foi no período pré-novos anticoagulantes. Deste modo, os primeiro ensaios randomizados compararam o dispositivo Watchman de primeira geração à ACO padrão a época (inibidores da vitamina K): No PROTECT-AF, a Oclusão do AAE foi não inferior à Warfarina tanto para desfechos primários de eficácia (acidente vascular cerebral, embolia sistêmica e morte cardiovascular) como para desfechos de segurança (eventos relacionados ao procedimento e sangramento maior) e ainda foi superior à ACO padrão em termos de mortalidade cardiovascular e morte por todas as causas.(1)

O segundo estudo randomizado publicado foi o PREVAIL, no qual a oclusão do AAE não atingiu a não inferioridade para o desfecho composto (acidente vascular cerebral, embolia sistêmica e morte cardiovascular). Todavia, o estudo apresentou poder estatístico limitado, devido ao baixo número de eventos.(2) Uma metanálise de seguimento de 5 anos desses ensaios, ao nível do paciente, demonstrou eficácia da oclusão de AAE para prevenção de acidente vascular cerebral e menores taxas de sangramento maior em comparação à Warfarina.(3) Mais recentemente, o estudo PRAGUE-17 comparou a oclusão do AAE (com dispositivos Amulet e Watchman/Watchman FLX) com novos anticoagulantes (rivaroxabana, apixabana e dabigatrana) e atingiu a não inferioridade para os desfechos de segurança e eficácia (AVE/AIT, embolia sistêmica, morte cardiovascular, sangramento maior e complicações relacionadas ao procedimento). (4)

À luz dessas evidências, a diretriz americana sobre diagnóstico e manejo da fibrilação atrial, recém-publicada em 2023, elevou o grau de recomendação para 2ª, nível de evidência B, a oclusão percutânea do AAE em pacientes que possuem contra-indicação à terapia anticoagulante padrão de longo prazo e possuem moderado a alto risco de evento isquêmico (CHADSVASC ≥ 2). Outra recomendação da mesma diretriz (2b, NE B) é que a utilização da técnica de oclusão percutânea do AAE pode ser uma alternativa em pacientes que possuem alto risco tanto para sangramento, como para eventos isquêmicos. (5) É importante salientar que mais de 10 mil pacientes, em diferentes estudos, estão sendo randomizados para avaliar a terapia de oclusão de AAE versus novos anticoagulantes, com provável poder para novamente atualizar as diretrizes (Occlusion-AF, LAAO versus NOAC in Patients with AF and PCI, CATALYST, STROKECLOSE, CHAMPION-AF, CLOSURE-AF, fonte clinicaltrials.gov).

Apesar dos avanços recentes, na prática, observa-se uma falta de capilaridade da técnica que, por vezes, recai na inércia terapêutica que ocorre pelo receio de complicações relacionadas ao procedimento. A despeito da preocupação ser legítima, ela não retrata a realidade, haja vista que os registros de mundo real com 66.895 pacientes apontam uma taxa de sucesso no implante do dispositivo de 97,6% e, ainda, desfechos de segurança em 0,49%, sendo que apenas 0,22% (150 de 66.894 implantes) são relacionados ao procedimento com necessidade de alguma intervenção.

A oclusão percutânea do AAE é, portanto, bastante segura e eficaz com os dispositivos atuais. (Kapadia et al. Real-world Experience with WATCHMAN FLX: Outcomes at One-year from SURPASS, apresentado no CRT de 2023)
Por fim, é essencial ressaltar que a definição de contraindicação absoluta para anticoagulação oral não é consensual e existem diversos cenários clínicos no qual a maioria dos especialistas concordam que a ACO deve ser proscrita e a oclusão percutânea do AAE indicada, como a presença de angiopatia amilóide (condição que afeta 36% dos idosos acima de 80 anos), degeneração macular relacionada à idade, telangiectasia hemorrágica hereditária, isolamento elétrico do apêndice atrial esquerdo, trombo persistente em átrio esquerdo, doença renal em estágio terminal, além da já citada falta de adesão medicamentosa. (6)

Em resumo, a oclusão percutânea do AAE emerge como uma opção terapêutica real e segura para pacientes com fibrilação atrial crônica que apresentam contraindicações ao uso prolongado de anticoagulantes orais. Os avanços recentes, suportados por uma sólida base de evidências clínicas, destacam não apenas a eficácia da técnica na prevenção de eventos isquêmicos cerebrais, mas também seu perfil de segurança favorável, embora questões como regime antitrombótico pós-procedimento, exame de imagem no seguimento e eventual conduta na presença de leak permanecem em aberto na literatura. A recente elevação do grau de recomendação nas diretrizes americanas reflete o reconhecimento dessa abordagem como uma alternativa valiosa para um subgrupo significativo de pacientes, e amplia o arsenal terapêutico disponível para o manejo da fibrilação atrial e suas complicações. A colaboração entre especialistas de diversas áreas, a educação contínua dos profissionais de saúde e o engajamento dos pacientes são essenciais para aproveitar plenamente o potencial desta terapia.

Bibliografia
1. Reddy VY, Sievert H, Halperin J, Doshi SK, Buchbinder M, Neuzil P, et al. Percutaneous Left Atrial Appendage Closure vs Warfarin for Atrial Fibrillation: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 19 de novembro de 2014;312(19):1988.
2. Holmes DR, Kar S, Price MJ, Whisenant B, Sievert H, Doshi SK, et al. Prospective Randomized Evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure Device in Patients With Atrial Fibrillation Versus Long-Term Warfarin Therapy. Journal of the American College of Cardiology. julho de 2014;64(1):1–12.
3. Reddy VY, Doshi SK, Kar S, Gibson DN, Price MJ, Huber K, et al. 5-Year Outcomes After Left Atrial Appendage Closure. Journal of the American College of Cardiology. dezembro de 2017;70(24):2964–75.
4. Osmancik P, Herman D, Neuzil P, Hala P, Taborsky M, Kala P, et al. Left Atrial Appendage Closure Versus Direct Oral Anticoagulants in High-Risk Patients With Atrial Fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. junho de 2020;75(25):3122–35.
5. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, Benjamin EJ, Chyou JY, Cronin EM, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation [Internet]. 2 de janeiro de 2024 [citado 1o de fevereiro de 2024];149(1). Disponível em: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001193
6. Guérios EE, Chamié F. Percutaneous left atrial appendage closure: beyond the classic indications. AsiaIntervention. março de 2023;9(1):70–7.

O Triple I - InCor Innovation in Intervention

A angioplastia coronária alivia a angina no paciente portador de doença arterial coronária crônica?

Dr. Roger Godinho

O estudo ORBITA (Objective Randomized Blinded Investigation with Optimal Medical Therapy of Angioplasty in Stable Angina), publicado em 2017 no periódico The Lancet, colocou em xeque a eficácia da intervenção coronária percutânea no aumento da capacidade de exercício e diminuição de sintomas na doença arterial coronária crônica (DAC). O estudo envolveu pacientes portadores de DAC uniarterial (lesões obstrutivas ≥ 70%), e que apresentavam sintomas de angina. Após um período inicial de otimização da terapia antianginosa, os pacientes foram randomizados para angioplastia (n=105) ou placebo (n=95). O estudo foi cego, onde o paciente e seu médico não estavam cientes da estratégia utilizada.

O desfecho primário foi a diferença no tempo de exercício entre os dois braços. De um modo geral não houve diferença entre a capacidade de exercício entre os dois grupos (desfecho primário), e desfechos secundários como frequência de angina e qualidade de vida também não foram diferentes. Por outro lado, a ICP diminuiu a isquemia de acordo com métodos como FFR, iFR e ecocardiograma com estresse farmacológico.

Esses resultados foram majoritariamente encarados com cautela pela comunidade da cardiologia, e a maior prova é que a ICP continuou sendo uma terapia comumente utilizada na DAC estável. Entretanto, o resultado desse estudo e de outros importantes ensaios clínicos com enfoque em prognóstico, como o COURAGE (anterior ao ORBITA) e o ISCHEMIA (posterior ao ORBITA), lançaram dúvidas sobre a eficácia da angioplastia coronária no contexto da DAC crônica. Mas esses reveses sofridos pela estratégia invasiva no tratamento da DAC crônica justificam a dúvida do título? Há realmente alguma dúvida que a ICP seja capaz de aliviar sintomas no paciente portador de DAC crônica? Bem, a depender da literatura existente até então, a resposta é sim.

Entretanto, isso mudou no dia 11 de novembro de 2023, quando foi apresentado no Congresso da American Heart Association e publicado simultaneamente no New England Journal of Medicine o estudo ORBITA-2, com o desafio de isolar o efeito da ICP em pacientes portadores de Angina Estável. Ao contrário do primeiro estudo, no estudo ORBITA 2, os pacientes não estariam recebendo medicamentos antianginosos, e a ICP seria comparada diretamente com placebo. Os pacientes seriam selecionados para o estudo se fossem considerados elegíveis para ICP após avaliação do Heart Team, apresentassem sintomas de angina ou equivalente anginoso, evidência anatômica de pelo menos uma lesão obstrutiva coronariana e isquemia por métodos invasivos ou não invasivos.

A mesma estratégia do primeiro estudo foi utilizada no que diz respeito à metodologia cega do mesmo, e nem o paciente ou seu médico sabiam da estratégia empregada. Os medicamentos antianginosos foram suspensos ou substituídos por medicamentos sem essa propriedade no momento da randomização.

Adicionalmente, todos os pacientes iniciaram uso de terapia antiplaquetária dupla e estatinas de alta potência. Os pacientes então foram submetidos a cateterismo cardíaco enquanto usavam fones de ouvido (com música) para isolamento auditivo durante todo o procedimento. Avaliações fisiológicas invasivas pré-randomização foram realizadas em cada vaso com estenose de pelo menos 50%. Os operadores usaram as avaliações fisiológicas invasivas para identificar os vasos alvo. Pacientes que apresentaram evidência de isquemia em pelo menos um território cardíaco foram considerados elegíveis para serem randomizados. Pacientes que não atendiam a este critério eram retirados do estudo. 301 pacientes foram randomizados, 151 pacientes no grupo ICP e 150 pacientes no grupo placebo.

O desfecho primário, de maneira diferente do primeiro estudo ORBITA, foi um escore de angina, baseado no número de episódios de angina e na necessidade de medicamentos antianginosos. Após 12 semanas de seguimento, os pacientes submetidos a ICP apresentaram menor escore de angina (desfecho primário), angina menos frequente, maior capacidade de exercício e maior melhora da classe funcional da angina, dentre outros resultados. A melhora nos sintomas de angina se deveu principalmente à redução no número diário de episódios, e a realização de ICP aumentou em três vezes as chances do paciente se tornar livre de angina em comparação com o grupo placebo após 12 semanas.

Os resultados do ORBITA-2 diferiram do ORBITA, com a ICP sendo testada como terapia única inicial, sem o uso de terapia medicamentosa antianginosa de base. De acordo com os autores, a recomendação de restringir a ICP a pacientes com resposta inadequada a medicamentos pode selecionar a coorte que menos irá se beneficiar da intervenção. Entretanto, o efeito da ICP sobre o tempo de exercício em esteira no ORBITA-2 ainda foi menor do que o esperado, e os sintomas residuais permaneceram em cerca de 59% dos pacientes, mesmo com a normalização da isquemia, o que demonstra a complexidade da avaliação da angina no paciente portador de coronariopatia.

Apesar disso, esse ensaio clínico demonstrou que, entre pacientes com angina estável e evidência objetiva de isquemia, a angioplastia coronária foi uma arma poderosa para o controle dos sintomas de angina, e pode continuar fazendo parte do arsenal terapêutico, associada ao tratamento medicamentoso, do paciente portador de DAC crônica.

Referências:

Intervenção coronária percutânea na angina estável (ORBITA): um ensaio duplo-cego, randomizado e controlado; THE LANCET, volume 391, Edição 10115, P31-40, 06 de janeiro de 2018.
Um ensaio controlado por placebo de intervenção coronária percutânea para angina estável (ORBITA-2); NEJM, 11 de novembro de 2023.