Renato Nemoto

     

Já vimos como tratar um paciente com estenose aórtica na emergência nesse outro editorial (https://triplei.com.br/emergencias-em-valvopatias-como-manejar-um-paciente-com-estenose-aortica-na-emergencia/). E no caso da outra estenose valvar do lado esquerdo do coração, o que fazer?

 A estenose mitral é muito prevalente no nosso país, devido à maior prevalência de doença reumática do que nos países desenvolvidos. Associado à degeneração valvar (estenose calcífica), são as causas de EMi. Há um aumento do gradiente entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo, gerando sobrecarga do AE, pulmão e assim consequentemente. Contudo, inicialmente o ventrículo esquerdo não é sobrecarregado. Os motivos de descompensação da EMi envolvem aumento da volemia e taquicardia, sendo importante lembrar que é a principal valvopatia que descompensa na gestação, pelo aumento desses dois componentes fisiologicamente.

Devido à sobrecarga do AE, os pacientes com EMi importante podem apresentar arritmias atriais, comparecendo à emergência com palpitações, taquicardias (fibrilação atrial de alta resposta por exemplo) e seus sinais e sintomas associados. O tratamento envolve controle de frequência e controle de ritmo quando instabilidade. Todo paciente com estenose mitral importante com fibrilação atrial possui indicação de anticoagulação, independente do CHADS-VASc.

Quando a causa dos sintomas é a insuficiência cardíaca, devido à fisiopatologia, a EMi é a única valvopatia que se beneficia do uso de beta-bloqueadores e e bloqueadores de canal de cálcio como terapêutica principal. Com a redução da FC, há aumento do tempo de diástole, favorecendo o enchimento do ventrículo esquerdo. Além deles, uma possibilidade é o uso da ivabradina, caso ritmo sinusal e FC mantenha-se acima de 60bpm. Em caso de congestão pulmonar/edema agudo de pulmão, deve-se lançar uso de diureticoterapia além do controle da FC. Em caso de disfunção de ventrículo direito, a utilização de ventilação com pressão positiva deve ser realizada com cautela, devido ao risco de redução da pré-carga do VD. Não há benefício de vasodilatação, assim como não há evidência de uso de balão intra-aórtico em caso de choque cardiogênico, uma vez que não há acometimento do VE.

Em caso de choque, evitar doses altas de dobutamina devido à taquicardia, utilizar a menor dose possível de norepinefrina, pelo mesmo motivo. Não há evidência para uso de Balão intra-aórtico, como mencionado acima.

Para o tratamento desses pacientes, a definição da etiologia é muito importante. Em caso de EMi reumática, o tratamento de escolha é a valvoplastia por balão, caso as indicações sejam respeitadas:

             – Escore de Wilkins-Block até 8 pontos, com calcificação e acometimento do aparato subvalvar até 2 pontos (no caso de gestantes ou paciente alto risco cirúrgico pode-se estender para 9 pontos, caso respeitados os demais critérios)

             – Ausência de insuficiência mitral moderada/importante

             – Ausência de trombo em átrio esquerdo

Caso não seja possível a valvoplastia, ou a etiologia não seja reumática, a opção é o tratamento cirúrgico desses pacientes, caso haja condições.

 

Referências

Accorsi, TAD et al. Emergências Relacionadas à Doença Valvar Cardíaca: Uma Revisão Abrangente da Abordagem Inicial no Departamento de Emergência. Arq. bras. cardiol ; 120(5): e20220707, 2023.