Dr. Maicon Felipe Ribeiro da Cruz

Apesar dos avanços da medicina, a endocardite infecciosa (EI) continua sendo uma patologia com diagnóstico frequentemente desafiador e associada a alta taxa de mortalidade. Os critérios originais de Duke foram inicialmente desenvolvidos em 1994 e modificados em 2000; no entanto, fatores como microbiologia, epidemiologia, diagnóstico e tratamento evoluíram significativamente nas últimas três décadas, tornando imprescindível a atualização desses critérios.

Os novos Critérios de Duke (2023) propõem mudanças substanciais, incluindo novos métodos diagnósticos microbiológicos, exames de imagem e a inclusão da inspeção intraoperatória como novo Critério Maior.

Na avaliação clínica inicial de pacientes com quadro de febre sem foco infeccioso claro, especialmente em valvulopatas, deve-se considerar o diagnóstico de EI como possível. O fluxograma de atendimento deve contemplar uma abordagem propedêutica adequada, com o objetivo de confirmar esse diagnóstico, sem, contudo, retardar de forma significativa o início da terapia antimicrobiana, que pode ser iniciada empiricamente.

O diagnóstico definitivo de EI é estabelecido quando são preenchidos dois critérios maiores; ou um critério maior associado a três menores; ou ainda, cinco critérios menores. O diagnóstico pode ser rejeitado se houver uma hipótese diagnóstica alternativa bem estabelecida que explique os sinais e sintomas, ou se o paciente apresentar rápida resolução da infecção.

As hemoculturas continuam sendo fundamentais para a identificação do agente etiológico e o direcionamento do tratamento. Microrganismos típicos isolados em dois ou mais conjuntos de hemoculturas configuram um Critério Maior. Já microrganismos atípicos devem ser isolados em três ou mais hemoculturas separadas para serem considerados como Critério Maior. Ressalta-se que os requisitos formais quanto ao tempo de coleta e punções venosas distintas foram removidos, embora a coleta em sítios diferentes continue fortemente recomendada, quando possível.

Com a evolução do conhecimento sobre a microbiota, a lista de microrganismos típicos foi expandida. Além dos agentes tradicionalmente contemplados nos critérios anteriores, consideram-se agora como típicos: Staphylococcus lugdunensis; todas espécies de estreptococos (exceto S. pneumoniae e S. pyogenes); Granulicatella spp; Abiotrophia spp; e Gemella spp. Adicionalmente, patógenos que só são considerados típicos na presença de material protético intracardíaco passaram a incluir: Staphylococcus coagulase-negativa; Corynebacterium striatum; C. jeikeium; Serratia marcescens; Pseudomonas aeruginosa; Cutibacterium acnes; micobactérias não tuberculosas (especialmente M. chimaerae) e Candida spp.

Outros testes microbiológicos que agora podem ser considerados como Critério Maior, especialmente nos casos de EI com hemoculturas negativas, incluem:

• PCR ou sequenciamento por amplicon/metagenômico para Coxiella burnetii, Bartonella spp ou Tropheryma whipplei no sangue;
• Imunofluorescência indireta com título ≥1:800 para anticorpos IgG contra Bartonella henselae ou B. quintana.

Essas técnicas apresentam como vantagens a rapidez nos resultados (24–48 horas), mas enfrentam limitações como alto custo e baixa disponibilidade na maioria dos centros brasileiros.

A Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) reforça a importância de outras modalidades de imagem como Critérios Maiores, como a tomografia computadorizada para avaliação de lesões paravalvares e a captação no PET/CT em biopróteses implantadas há mais de três meses. O PET/CT é especialmente útil quando a ecocardiografia é inconclusiva. Em casos de cirurgia recente (menos de três meses), essa modalidade ainda é considerada Critério Menor.

Em relação às atualizações nos critérios menores, destaca-se como fator predisponente um histórico prévio de EI. No campo dos fenômenos vasculares, passam a ser considerados o abscesso cerebral e o abscesso esplênico. A glomerulonefrite mediada por imunocomplexos foi claramente definida nesta revisão, facilitando sua inclusão como critério menor, desde que atenda aos seguintes critérios:

• Insuficiência renal aguda inexplicada ou piora da função renal, associada a pelo menos dois dos seguintes:
• Hematúria;
• Proteinúria;
• Presença de cilindros urinários;
• Alterações sorológicas (hipocomplementemia, crioglobulinemia e/ou imunocomplexos circulantes);
• Biópsia renal compatível.

O novo conjunto de critérios apresenta limitações que deverão ser reavaliadas futuramente. Entre elas, destaca-se a exigência de três hemoculturas positivas para patógenos não típicos, algo nem sempre factível na prática clínica, já que essa quantidade de coletas geralmente só é realizada quando há suspeita explícita de EI. Além disso, diversas técnicas recentemente incorporadas, como o sequenciamento metagenômico e exames de imagem avançados, ainda não estão disponíveis em muitos centros de menor porte.

É imperioso destacar que, diante do avanço do conhecimento médico, a atualização dos critérios modificados era fundamental para que estes continuassem refletindo a prática clínica contemporânea.

Maicon Felipe Ribeiro da Cruz

Referências:

1 – The 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Criteria for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria. Clinical Infectious Diseases. 2023, Aug 22;77(4):518-526.

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Os novos critérios de Duke de endocardite infecciosa, atualizados em 2023, propõem mudanças nos métodos diagnósticos microbiológicos, exames de imagem e a inclusão da inspeção intraoperatória como critério maior.

Dr. Vitor Rosa explica o assunto no sexto episódio da série Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre endocardite infecciosa.

Dra. Daniella Nazzetta

O ecocardiograma é um dos exames mais importantes no manejo de pacientes com endocardite infecciosa (EI). É o primeiro exame de imagem solicitado frente à suspeita da doença e deve ser realizado o mais brevemente possível. O exame é contemplado nos critérios de Duke, e, quando positivo, conta como um critério maior de envolvimento endocárdico. Além de confirmar o diagnóstico da doença, o ecocardiograma pode fornecer informações sobre características e complicações da EI, como tamanho da vegetação, presença de abscesso perivalvar, pseudoaneurisma, deiscência de prótese valvar, fístula e perfuração de folheto.

Inicialmente, um ecocardiograma transtorácico (EcoTT) deve ser realizado no paciente com suspeita da doença. Porém, o exame possui baixa sensibilidade com uma boa especificidade, quando comparado com o ecocardiograma transesofágico (EcoTE), o qual é útil nos pacientes que possuem uma janela acústica limitada, na suspeita de complicações perivalvares, vegetações pequenas, endocardite protética e vegetações associadas a dispositivos eletrônicos implantáveis cardíacos. O EcoTE está fortemente recomendado em pacientes com EcoTT inconclusivo, ou negativo com alta suspeita de EI, ou mesmo quando o exame é positivo e é necessário documentar complicações locais (ex: abscesso perivalvar).

Deve-se considerar repetir o exame de ecocardiograma durante a EI não complicada para avaliar complicações assintomáticas e o tamanho das vegetações. O momento e a modalidade do ecocardiograma a ser repetido dependem dos achados do primeiro exame, o tipo de microrganismo identificado e da resposta à antibioticoterapia. Mas, no geral, deve-se repetir o exame de 5 a 7 dias após um ecocardiograma inicial normal ou inconclusivo, caso a suspeita da infecção seja alta, e em paciente com infecção diagnosticada, quando existe alto risco de complicações (ex: germes agressivos ou pacientes com próteses valvares).

O ecocardiograma pode apresentar resultado falso-positivo em até 15% dos casos, principalmente em pacientes com lesões valvares graves, como prolapso da valva mitral, alterações degenerativas e pacientes com próteses valvares. O diagnóstico em pacientes com valvas protéticas pode ser mais desafiador, tendo o ecocardiograma, tanto transtorácico quanto o transesofágico, uma sensibilidade e especificidade menores quando comparados com pacientes com valvas nativas. Em algumas situações, pode ser difícil diferenciar vegetações de trombos, prolapsos de cúspide, principalmente quando há corda rota, tumores cardíacos, alterações mixomatosas ou vegetações não infecciosas. Nos casos duvidosos, podemos lançar mão de outros métodos de imagem como a tomografia cardíaca.

 

Tabela 1. Recomendações do papel do ecocardiograma na EI segundo as diretrizes europeias (ESC)

 

Recomendação	Classe	Nível de evidência
Diagnóstico
EcoTT é recomendado como a modalidade de imagem de primeira linha na suspeita de EI	I	B
EcoTE é recomendado para todos os pacientes com suspeita clínica de EI e um EcoTT negativo ou não diagnóstico	I	B
EcoTE é recomendado para pacientes com suspeita clínica de EI quando há uma válvula cardíaca protética ou um dispositivo intracardíaco	I	B
Repetir o EcoTT e/ou EcoTE dentro de 5 a 7 dias é recomendado em casos de exame inicialmente negativo ou inconclusivo, quando a suspeita clínica de EI permanece alta	I	C
EcoTE é recomendado para pacientes com suspeita de EI, mesmo com EcoTT positivo (exceto na EI isolada do lado direito em válvula nativa, com exame de EcoTT de boa qualidade e achados ecocardiográficos inequívocos)	I	C
A realização de ecocardiograma deve ser considerada em casos de bacteremia por S. aureus, E. faecalis e algumas espécies de Streptococcus	IIa	B
Acompanhamento do tratamento medicamentoso
Repetir o EcoTT e/ou EcoTE é recomendado na suspeita de uma nova complicação da EI (novo sopro, embolia, febre e bacteremia persistentes, IC, abscesso, BAV)	I	B
EcoTE é recomendado quando o paciente está estável, antes da transição da terapia antibiótica intravenosa para oral	I	B
Durante o acompanhamento da EI não complicada, deve-se considerar novo EcoTT e/ou EcoTE para detectar novas complicações silenciosas. O melhor momento depende dos achados iniciais, do tipo de microrganismo e da resposta inicial à terapia	IIa	B
Ecocardiograma intraoperatório
O ecocardiograma intraoperatório é recomendado em todos os casos de EI que necessitam de cirurgia	I	C
Acompanhamento após o término do tratamento
EcoTT e/ou EcoTE são recomendados ao final da terapia antibiótica para avaliação da morfologia e função cardíaca e das válvulas em pacientes com EI que não passaram por cirurgia	I	C

 

Bibliografia:

1. Cordeiro Fernandes, J. R., Pezzute Lopes, M., Focaccia Siciliano, R., & Tavares Veronese, E. (2022). Endocardite infecciosa. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 32(2), 183-194.

 

1. Coisne, A., Lancellotti, P., Habib, G., Garbi, M., Dahl, J. S., Barbanti, M., Vannan, M. A., Vassiliou, V. S., Dudek, D., Chioncel, O., Waltenberger, J. L., Johnson, V. L., De Paulis, R., Citro, R., Pibarot, P., & EuroValve Consortium (2023). ACC/AHA and ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Diseases: JACC Guideline Comparison. Journal of the American College of Cardiology, 82(8), 721–734. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.05.061.

 

1. Delgado, V., Ajmone Marsan, N., de Waha, S., Bonaros, N., Brida, M., Burri, H., Caselli, S., Doenst, T., Ederhy, S., Erba, P. A., Foldager, D., Fosbøl, E. L., Kovac, J., Mestres, C. A., Miller, O. I., Miro, J. M., Pazdernik, M., Pizzi, M. N., Quintana, E., Rasmussen, T. B., … ESC Scientific Document Group (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. European heart journal, 44(39), 3948–4042. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad193

 

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Quando realizar e quais achados esperar no ecocardiograma transtorácico e transesofágico para detecção e acompanhamento da endocardite infecciosa?

A Dra. Daniella Nazzetta explica sobre o assunto no quarto episódio da série Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre endocardite infecciosa.

 

Dr. João Ricardo Fernandes

A Endocardite Infecciosa (EI) tem acometido, nos últimos anos, pacientes progressivamente mais idosos, os quais apresentam, como fatores predisponentes, valvopatias degenerativas (como estenose aórtica e insuficiência mitral), dispositivos intracardíacos (marcapasso, cardiodesfibrilador implantável, dispositivos de assistência circulatória) e cateteres de longa permanência. Pacientes com múltiplas comorbidades, assim como os imunossuprimidos, também têm apresentado maior incidência de EI.

Além disso, com o aumento do emprego de dispositivos de implante transcateter — principalmente o TAVI (implante transcateter de prótese aórtica), mas também procedimentos como o fechamento de defeitos septais e de apêndice atrial (estes com maior risco nos primeiros seis meses após o implante) — novas populações sob risco de EI têm sido identificadas.

A despeito da longa história da EI e dos avanços no seu diagnóstico e tratamento, ainda há dificuldades significativas em sua abordagem. Manifestações atípicas e quadros subagudos são cada vez mais frequentes, assim como a presença de microrganismos com maior resistência antimicrobiana. Por esses motivos, o primeiro passo para mitigar o subdiagnóstico é manter um alto grau de suspeição clínica. Por ser uma patologia de apresentação variada e caracterizada por sinais e sintomas inespecíficos — muitos dos quais compartilhados por doenças reumatológicas, neoplásicas, neurológicas, autoimunes, entre outras —, a suspeita clínica é imprescindível para que se empreguem técnicas de diagnóstico precoce e adequado. O caminho diagnóstico, por sua vez, é constituído por dois grandes pilares: microbiológico e por imagem.

Quanto ao perfil microbiológico, atualmente, os principais microrganismos causadores de EI são o Staphylococcus aureus, os estreptococos orais e os estafilococos coagulase-negativos. Particularmente na população idosa, o Enterococcus faecalis também tem ganhado destaque.

Algumas décadas atrás, em nosso meio, os Streptococcus sp. destacavam-se como principais causadores de EI, especialmente em jovens portadores de doença valvar reumática. Todavia, com a mudança no perfil epidemiológico e o aumento dos casos associados aos cuidados de saúde (estimados em até 25% do total), os Staphylococcus sp., incluindo cepas resistentes, e germes gram-negativos têm sido cada vez mais identificados em hemoculturas de pacientes com diagnóstico de EI.

Com o aumento da incidência de EI causada por germes mais agressivos e resistentes, complicações embólicas também têm sido frequentemente observadas, destacando-se a importância da busca ativa por focos de acometimento extracardíaco, tanto para auxiliar no estabelecimento do diagnóstico quanto para definição do prognóstico e da melhor estratégia terapêutica.

Cabe destacar que uma porcentagem variável dos casos — que pode chegar a 10% — está associada a hemoculturas negativas. Os principais motivos incluem o uso prévio de antibióticos (muitas vezes de forma desnecessária), EI causada por fungos ou por bactérias de crescimento difícil em meios de cultura, as chamadas fastidiosas. Para a adequada identificação desses agentes, deve-se recorrer a testes sorológicos (Coxiella burnetii, Bartonella spp., Aspergillus spp., Mycoplasma pneumoniae, Brucella spp., Legionella pneumophila), ou a ensaios de reação em cadeia da polimerase (PCR), técnica que permite a amplificação de sequências específicas de DNA — útil para germes como Tropheryma whipplei e Bartonella spp.

Essas mudanças nos perfis clínico e microbiológico da EI reforçam a importância de uma abordagem diagnóstica completa, precoce e personalizada, com o objetivo de garantir tratamento eficaz e melhores desfechos aos pacientes.

 

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Você sabe identificar os perfis clínico e etiológico da endocardite infecciosa?

Apesar de ter um perfil pré-estabelecido, ele tem mudado nos últimos anos e o Dr. João Ricardo Fernandes explica sobre o assunto no segundo episódio da série Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre endocardite infecciosa.