Flávia Potsch Câmara Mattos Girard

A endocardite infecciosa (EI) de valvas direitas representa aproximadamente 5 a 10% dos pacientes com endocardite infecciosa, sendo que os principais fatores de risco incluem a presença de cardiopatias congênitas cianogênicas, cateteres permanentes, dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis, imunossupressão e uso de drogas injetáveis. 

 

O microrganismo mais prevalente na EI do lado direito é o Staphylococcus aureus e a valva tricúspide é muito mais frequentemente envolvida do que a valva pulmonar. 

O quadro clínico envolve febre, bacteremia e sintomas pulmonares como tosse, dor torácica e hemoptise, estes últimos relacionados à embolização séptica pulmonar. A EI do lado direito raramente se espalha para as câmaras esquerdas, porém o contrário não é incomum.  Quando presente, a insuficiência cardíaca decorre da insuficiência da valva tricúspide e/ou pulmonar ou pela hipertensão pulmonar induzida pelas embolizações sépticas.

Dentre os critérios de Duke, o critério de imagem frequentemente se limita à adequada avaliação proporcionada pela ecocardiografia transtorácica, em vista da localização anterioriozada da valva tricúspide e do tamanho geralmente grande das vegetações na EI do lado direito. A ecocardiografia transesofágica, entretanto,  é recomendada em todos os pacientes com suspeita de endocardite relacionada a dispositivos cardíacos, com ou sem hemoculturas positivas, independentemente dos resultados da ecocardiografia transtorácica, para avaliar a presença de infecção nos cabos e nas valvas cardíacas (I/C). A tomografia computadorizada é útil para identificar doenças pulmonares concomitantes, incluindo infartos e abscessos, embora estes sejam raros na EI do lado direito. A Tomografia por Emissão de Pósitrons com 18F-Fluorodesoxiglicose (FDG-PET) e a ecocardiografia intracardíaca têm sido empregados para avaliação da valva pulmonar, uma vez que mesmo a ecocardiografia transesofágica pode ter dificuldade na avaliação de vegetações nesta topografia. 

A EI do lado direito geralmente apresenta um quadro clínico mais benigno do que a EI do lado esquerdo, podendo ser tratada com antibioticoterapia em cerca de 90% dos pacientes. As taxas de mortalidade em pacientes usuários de drogas injetáveis e EI de câmaras direitas são relativamente mais baixas, provavelmente devido à idade jovem desses pacientes, embora as taxas de recidiva sejam maiores neste perfil.  Assim como os pacientes com EI de câmaras direitas relacionadas a dispositivos eletrônicos cardíacos implantáveis têm pior prognóstico, pacientes imunocomprometidos, especialmente afetados por infecções fúngicas, tem prognóstico muito ruim.

Os Staphylococcus aureus e cocos coagulase-negativos são responsáveis pela maioria dos casos de EI do lado direito, com S. aureus predominando em pacientes usuários de drogas injetáveis e cocos coagulase negativos em portadores de dispositivos implantados. As taxas de MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina) são crescentes e o agente Streptococcus spp. é incomum, podendo ser encontrado em diabéticos e alcoolistas. Pseudomonas aeruginosa e outros Gram-negativos raramente estão empregados, enquanto a Candida albicans aparece principalmente em pacientes imunocomprometidos, lhes conferindo pior prognóstico. 

O tratamento com antibióticos empírico deve ser realizado com vancomicina devido risco de infecção por bactérias MRSA. Após isolamento do agente, a terapia deve ser ajustada e o tempo estimado padrão é de 4-6 semanas. 

Em aproximadamente 10% dos casos de EI do lado direito será indicada a intervenção cirúrgica e deve-se dar preferência pelo reparo da valva tricúspide ao invés da substituição valvar (IIa/B) em vista de melhores resultados a curto e longo prazo, tanto em relação à recorrência de endocardite quanto à necessidade de nova cirurgia. Quando a extensão da destruição valvar impede o reparo e a substituição valvar é necessária, a preferência é por próteses biológicas devido aos riscos do uso de anticoagulação vitalícia em próteses mecânicas e do tromboembolismo no coração direito. 

O tratamento cirúrgico deve ser considerado nos seguintes cenários nos casos de endocardite direita: 

– Insuficiência cardíaca direita secundária a regurgitação tricúspide severa não responsiva a diuréticos (I/B)

– Vegetação persistente com insuficiência respiratória necessitando de suporte ventilatório após embolias pulmonares recorrentes (I/B)

– Vegetações persistentes na valva tricúspide >20 mm após episódios recorrentes de embolia pulmonar (I/C)

– Pacientes com envolvimento simultâneo de estruturas cardíacas esquerdas (I/C)

– Pacientes que estejam recebendo terapia antibiótica adequada e apresentem bacteremia persistente após pelo menos uma semana de antibioticoterapia adequada (IIa/C)

A remoção da carga séptica (debulking) de massas sépticas intra-auriculares direitas por aspiração em pacientes com alto risco cirúrgico tem sido discutida (IIb/C). Quando a EI de câmaras direitas está associada a dispositivos eletrônicos cardíacos implantáveis, a extração completa do dispositivo deve ser considerada mesmo sem envolvimento definitivo dos cabos, levando em conta o patógeno identificado e a necessidade de cirurgia valvar. (IIa). Quando indicado, a reimplantação definitiva deve ser realizada em um local distante do gerador anterior, o mais tardar possível, após a resolução dos sinais e sintomas de infecção, e com hemoculturas negativas por pelo menos 72 horas na ausência de vegetações, ou negativas por pelo menos 2 semanas se vegetações forem visualizadas(I/C). 

Literatura sugerida: 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis

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A endocardite infecciosa de câmaras direitas e esquerdas são diferentes – você sabe diferenciar, diagnosticar e tratar?

Dr. Vitor Rosa explica o assunto no último episódio da série Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre endocardite infecciosa.

Dra. Daniella Nazetta

Complicações à distância da endocardite infecciosa: Como diagnosticar e tratar

As complicações à distância da EI refletem a natureza sistêmica da doença e representam importantes causas de morbimortalidade. Elas ocorrem principalmente por meio de embolizações sépticas, que consistem no desprendimento de fragmentos de vegetações que podem se alojar em diversos órgãos, provocando infartos, abscessos, além de trazer graves repercussões clínicas potencialmente fatais. Dentre elas, destacam-se:

1. Acidente Vascular Cerebral (AVC)

As manifestações neurológicas estão entre as mais frequentes e temidas, podendo ocorrer em até 40% dos casos. O AVC isquêmico, mais comum, ocorre resultante da obstrução de artérias pelo êmbolo e o AVC hemorrágico resulta especialmente em pacientes com aneurismas micóticos que se rompem. Os aneurismas nada mais são do que dilatações arteriais secundárias à fragilidade da parede vascular causada pela disseminação hematogênica de microrganismos. Além disso pode ocorrer abcesso cerebral e meningite asséptica ou purulenta, embora sejam menos frequentes.

O diagnóstico é realizado através de imagem cerebral como a tomografia ou ressonância magnética de crânio, e nos casos de suspeita de meningite, é necessária a realização de punção lombar. No caso do aneurisma micótico é necessária angiotomografia ou angiografia por ressonância magnética, essenciais para avaliar localização, forma e risco de ruptura. Em alguns casos, indica-se arteriografia cerebral.

O tratamento do AVC decorrente de EI se diferencia das outras etiologias de AVC. O tratamento com antibioticoterapia por pelo menos 4 a 6 semanas é essencial para controle infeccioso e de novas complicações. Além disso, no AVC isquêmico a trombólise é contraindicada devido alto risco de transformação hemorrágica decorrente do sangramento de aneurismas micóticos. A trombectomia mecânica pode ser realizada em casos individualizados, em até 24h do início dos sintomas e quando não houver contraindicação mecânica ou infecciosa. No AVC hemorrágico o tratamento incluí o suporte clínico e avaliação de aneurismas micóticos com risco de ruptura para embolização endovascular ou cirurgia.

O tratamento para os aneurismas pequenos, estáveis e assintomáticos incluí apenas o tratamento antimicrobiano da EI. Em casos de aneurismas com risco de ruptura, há preferência por embolização endovascular.

1. Complicações oculares

A embolização séptica retiniana resulta de fragmentos de vegetações infectadas que migram para as artérias retinianas, causando infartos e hemorragias locais. Pode levar à perda visual súbita, parcial ou total, de um ou ambos os olhos, à depender onde o embolo irá se alojar.

As manchas de Roth são lesões hemorrágicas retinianas, com centro esbranquiçado, resultantes de fenômenos imunomediados (vasculite local). Embora não sejam patognomônicas, estão fortemente associadas a EI quando associadas a outros achados sugestivos. As lesões podem ser assintomáticas ou associadas a turvação visual.

O diagnóstico de ambas as complicações é realizado através de fundoscopia que irão mostrar áreas de isquemia e/ou hemorragias locais, e a clássica mancha de Roth.

Outras complicações oculares raras, mas potencialmente graves da endocardite são a endoftalmite e neurite óptica. O diagnóstico é feito por exame oftalmológico clínico completo incluindo campimetria visual, fundoscopia e ultrassonografia ocular. A cultura vítrea deve ser realizada, porém devido a gravidade, muitas vezes o tratamento já é iniciado antes mesmo do resultado da cultura.

A única complicação ocular que possuí tratamento específico é a endoftalmite, que requer antibioticoterapia intraocular além da sistêmica. A vitrectomia deve ser realizada de forma urgente em casos graves e de má resposta aos antimicrobianos. As demais complicações não possuem tratamento específico para reversão, além do tratamento com antibiótico para controle da infecção.

1. Complicações renais

A glomerulonefrite imunomediada é uma das complicações renais mais clássicas da EI, e ocorre por mecanismo imunomediado. Há a formação de complexos imunes circulantes que se depositam nos glomérulos, resultando em inflamação e lesão capilar. O paciente cursa com hematúria (micro e/ou macroscópica), proteinúria, insuficiência renal aguda, e no geral acomete pacientes com EI por Streptococcus viridans.

Outras complicações renais menos comuns podem ocorrer, como: infarto renal por embolização séptica e abcesso renal. 

O diagnóstico é realizado através de tomografia de abdome, em alguns casos há a necessidade de biópsia renal e exames laboratoriais como ureia, creatinina e urina 1 também mostram alterações.

O tratamento baseia-se no controle da infecção com antibioticoterapia por pelo menos 4 a 6 semanas. A lesão renal tende a regredir conforme o controle infeccioso, porém em casos mais agressivos e de rápida evolução, pode ser necessária pulsoterapia.

1. Complicações esplênicas

As complicações esplênicas ocorrem principalmente pela embolização séptica, podendo resultar em infarto e abcesso esplênico. O infarto pode ser assintomático e resulta da obstrução do fluxo de sangue. O abcesso surge quando o êmbolo causa uma infecção no tecido e o paciente normalmente apresenta febre persistente, dor esplênica e mal-estar. Ambas as complicações podem evoluir para um quadro mais grave e potencialmente fatal que é a ruptura esplênica. O paciente apresenta evolução rápida com dor aguda, hipotensão e sinais de choque hemorrágico. 

O diagnóstico é feito através de tomografia de abdome com contraste que identifica áreas de necrose e coleção purulenta. 

O infarto esplênico não complicado possuí manejo conservador com antibioticoterapia e acompanhamento clínico. Nos casos de abcesso esplênico, além do manejo com os antimicrobianos, alguns casos necessitam drenagem do abcesso e em casos mais graves, esplenectomia. A ruptura de baço, por ser tratar de uma complicação bastante grave, requer cirurgia de emergência.

1. Complicações músculo-esqueléticas

A artrite séptica, osteomielite e espondilodiscite podem ocorrer por disseminação hematogênica do agente infeccioso. O paciente apresenta dor no local afetado, febre persistente e limitação do movimento.

O diagnóstico é realizado através de exame de ressonância magnética, e no caso da artrite séptica pode ser necessário punção e cultura do líquido sinoval.

Nos casos de artrite séptica o tratamento é realizado com antibioticoterapia direcionada, em alguns casos para alívio de sintomas é necessária punção articular ou drenagem cirúrgica em casos mais graves. Já na osteomielite e espondilodiscite, a antibioticoterapia deve ser mantida por no mínimo 6 semanas, é necessária a imobilização nos casos em que a coluna é afetada, e a cirurgia está reservada para os casos de compressão neurológica, instabilidade ou falha no tratamento clínico. 

1. Complicações pulmonares

As complicações pulmonares ocorrem principalmente de endocardite do lado direito do coração, especialmente envolvendo a valva tricúspide, e frequentemente associada a usuários de drogas injetáveis ou portadores de dispositivos intracardíacos.

Assim como a maioria das outras complicações, as pulmonares também ocorrem por embolização séptica que pode resultar em: embolia pulmonar séptica, abcesso pulmonar, empiema e infarto pulmonar.

O diagnóstico é feito através de tomografia de tórax com ou sem contraste, a depender da necessidade. E o tratamento incluí antibioticoterapia prolongada guiada por hemocultura, quadro clínico e exame de imagem, além de drenagem do empiema/abcesso, em caso de necessidade.

 

Referências

1. Delgado V, Haugaa KH, Montserrat S, Muraru D, Popescu BA, Dweck MR, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J. 2023;44(39):3948–4042. doi:10.1093/eurheartj/ehad193

2. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG Jr, Tleyjeh IM, Rybak MJ, et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2015;132(15):1435–1486. doi:10.1161/CIR.0000000000000296

3. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, editors. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12th ed. Philadelphia: Elsevier; 2021

4. Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, et al. Diretriz Brasileira de Valvopatias – SBC 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;115(4):720–775. doi:10.36660/abc.20201047

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Quais são as complicações à distância da endocardite infecciosa, como diagnosticar e tratar?
A Dra. Daniella Nazzetta esclarece essas questões no décimo episódio da série Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre endocardite infecciosa.

Dr Renato Nemoto

A despeito do tratamento clínico, fundamental no tratamento de endocardite, existem situações nas quais o tratamento cirúrgico é necessário para resolução do quadro, redução de morbidade e mortalidade.

As indicações são divididas em 3 pilares:

– Insuficiência cardíaca

– Infecção não controlada

– Prevenção de embolização

Além disso, devemos decidir em qual momento o procedimento cirúrgico deve ser realizado. A última diretriz europeia divide em:

– Cirurgia de emergência – realizada em até 24h

– Cirurgia urgente – dentro de 3 a 5 dias (pode ser estendida de acordo com o caso)

– Cirurgia não urgente – durante a mesma internação hospitalar

Devido potencial gravidade dos quadros de endocardite infecciosa, não infrequente o risco cirúrgico é desafiador. Além disso, a abordagem cirúrgica precoce possui maior risco de complicações periprocedimento e infecção da prótese valvar, sendo preferível, quando possível, aguardar o tratamento com antibióticos para estabilização da infecção. Dessa forma, para definição da indicação, momento ideal e quais medidas devem ser realizadas no periprocedimento, sempre que possível, o caso deve ser discutido com o time de endocardite (Endocarditis Team).

Insuficiência Cardíaca (IC):

A insuficiência cardíaca é a principal causa de necessidade de abordagem cirúrgica. A perfuração e ruptura dos folhetos e ruptura da corda mitral causam regurgitação valvar potencialmente grave ou agravamento da lesão pré-existente e subsequente IC aguda. Outras causas menos comuns de IC incluem fístulas intracardíacas, interferência da vegetação na mobilidade dos folhetos ou infarto do miocárdio devido à embolização para as artérias coronárias.

Nos casos de choque cardiogênico e edema agudo pulmonar, a cirurgia deve ser de emergência (Classe I). Nos casos de IC classe II-III da NYHA e valvopatia anatomicamente importante ou sinais de comprometimento hemodinâmico (pressão diastólica final ventricular esquerda elevada, pressão atrial esquerda elevada ou hipertensão pulmonar moderada ou grave), a cirurgia deve ser de urgência. Em pacientes sem comprometimento hemodinâmico, a cirurgia pode ser considerada como não urgente.

Infecção não controlada:

Segundo as diretrizes europeia, infecção não controlada ocorre quando:

– Há infecção persistente ou sepse apesar da terapia antibiótica: arbitrariamente definida se febre e culturas positivas após 7 dias de tratamento apropriado (Classe IIa). Foi demonstrado que culturas persistentes por mais de 48-72 horas são um fator de risco independente para mortalidade hospitalar

– Sinais de infecção local que não respondem à antibioticoterapia: aumento do tamanho da vegetação, formação de abscessos, pseudoaneurismas e/ou fístulas, novo bloqueio atrioventricular. Sinais clínicos que podem auxiliar na suspeita incluem febre persistente, dor torácica, novo sopro cardíaco, embolia recorrente ou sinais de IC. O diagnóstico deve ser confirmado por exame de imagem (Classe I).

– Infecção por organismos resistentes ou muito virulentos: fungos, bactérias multirresistentes (por exemplo, MRSA ou enterococos resistentes à vancomicina) e, em casos raros, bactérias Gram-negativas não HACEK, de acordo com a condição hemodinâmica (Classe I). O Staphylococcus aureus também é motivo de preocupação devido à sua rápida progressão e morbidade principalmente em pacientes com prótese valvar (Classe IIa). A identificação desses microorganismos, junto com o risco cirúrgico, deve ser discutida com a equipe para avaliar necessidade de abordagem.

Todas essas indicações devem resultar em cirurgia de urgência, sendo a indicação isoladamente por germe multirresistente ou fungo, passível de abordagem não urgente.

Prevenção de eventos embólicos:

Os eventos embólicos podem ser clinicamente silenciosos em até 50% dos pacientes com EI, sendo o risco maior no dia seguinte ao início da antibioticoterapia (embora seja 10 a 20 vezes maior sem tratamento), em comparação com 2 semanas após. Dessa forma, os benefícios da cirurgia para prevenir a embolia são maiores durante as fases iniciais da terapia.

O tamanho e a mobilidade das vegetações são os preditores independentes mais importantes. O tamanho da vegetação foi um marcador de piores resultados apenas quando associado a outras indicações cirúrgicas (IC ou infecção não controlada). Um ponto de atenção é a endocardite estafilocócica, que apresenta maior risco de evoluir com embolizações.

Assim, as indicações das últimas diretrizes europeia são (todas com recomendação de urgência):

– Vegetação ≥ 10mm após evento(s) embólico(s) a despeito de antibioticoterapia adequada (Classe I)

– Vegetação ≥ 10mm quando outras indicações para cirurgia também presentes (Classe I)

– Vegetação ≥ 10mm sem lesão valvar importante ou embolização, mas baixo risco cirúrgico (Classe IIb)

Referências bibliográficas:

Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, Bonaros N, Brida M, Burri H, Caselli S, Doenst T, Ederhy S, Erba PA, Foldager D, Fosbøl EL, Kovac J, Mestres CA, Miller OI, Miro JM, Pazdernik M, Pizzi MN, Quintana E, Rasmussen TB, Ristić AD, Rodés-Cabau J, Sionis A, Zühlke LJ, Borger MA; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. in: Eur Heart J. 2024 Jan 1;45(1):56. doi: 10.1093/eurheartj/ehad776. PMID: 37622656.

 

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Quando devemos indicar a cirurgia para o tratamento da endocardite infecciosa? No 8º episódio da série Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre endocardite infecciosa, Dr. Renato Nemoto esclarece essa dúvida e explica quais são as diretrizes para essa tomada de decisão.

Dr. Maicon Felipe Ribeiro da Cruz

Apesar dos avanços da medicina, a endocardite infecciosa (EI) continua sendo uma patologia com diagnóstico frequentemente desafiador e associada a alta taxa de mortalidade. Os critérios originais de Duke foram inicialmente desenvolvidos em 1994 e modificados em 2000; no entanto, fatores como microbiologia, epidemiologia, diagnóstico e tratamento evoluíram significativamente nas últimas três décadas, tornando imprescindível a atualização desses critérios.

Os novos Critérios de Duke (2023) propõem mudanças substanciais, incluindo novos métodos diagnósticos microbiológicos, exames de imagem e a inclusão da inspeção intraoperatória como novo Critério Maior.

Na avaliação clínica inicial de pacientes com quadro de febre sem foco infeccioso claro, especialmente em valvulopatas, deve-se considerar o diagnóstico de EI como possível. O fluxograma de atendimento deve contemplar uma abordagem propedêutica adequada, com o objetivo de confirmar esse diagnóstico, sem, contudo, retardar de forma significativa o início da terapia antimicrobiana, que pode ser iniciada empiricamente.

O diagnóstico definitivo de EI é estabelecido quando são preenchidos dois critérios maiores; ou um critério maior associado a três menores; ou ainda, cinco critérios menores. O diagnóstico pode ser rejeitado se houver uma hipótese diagnóstica alternativa bem estabelecida que explique os sinais e sintomas, ou se o paciente apresentar rápida resolução da infecção.

As hemoculturas continuam sendo fundamentais para a identificação do agente etiológico e o direcionamento do tratamento. Microrganismos típicos isolados em dois ou mais conjuntos de hemoculturas configuram um Critério Maior. Já microrganismos atípicos devem ser isolados em três ou mais hemoculturas separadas para serem considerados como Critério Maior. Ressalta-se que os requisitos formais quanto ao tempo de coleta e punções venosas distintas foram removidos, embora a coleta em sítios diferentes continue fortemente recomendada, quando possível.

Com a evolução do conhecimento sobre a microbiota, a lista de microrganismos típicos foi expandida. Além dos agentes tradicionalmente contemplados nos critérios anteriores, consideram-se agora como típicos: Staphylococcus lugdunensis; todas espécies de estreptococos (exceto S. pneumoniae e S. pyogenes); Granulicatella spp; Abiotrophia spp; e Gemella spp. Adicionalmente, patógenos que só são considerados típicos na presença de material protético intracardíaco passaram a incluir: Staphylococcus coagulase-negativa; Corynebacterium striatum; C. jeikeium; Serratia marcescens; Pseudomonas aeruginosa; Cutibacterium acnes; micobactérias não tuberculosas (especialmente M. chimaerae) e Candida spp.

Outros testes microbiológicos que agora podem ser considerados como Critério Maior, especialmente nos casos de EI com hemoculturas negativas, incluem:

• PCR ou sequenciamento por amplicon/metagenômico para Coxiella burnetii, Bartonella spp ou Tropheryma whipplei no sangue;
• Imunofluorescência indireta com título ≥1:800 para anticorpos IgG contra Bartonella henselae ou B. quintana.

Essas técnicas apresentam como vantagens a rapidez nos resultados (24–48 horas), mas enfrentam limitações como alto custo e baixa disponibilidade na maioria dos centros brasileiros.

A Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) reforça a importância de outras modalidades de imagem como Critérios Maiores, como a tomografia computadorizada para avaliação de lesões paravalvares e a captação no PET/CT em biopróteses implantadas há mais de três meses. O PET/CT é especialmente útil quando a ecocardiografia é inconclusiva. Em casos de cirurgia recente (menos de três meses), essa modalidade ainda é considerada Critério Menor.

Em relação às atualizações nos critérios menores, destaca-se como fator predisponente um histórico prévio de EI. No campo dos fenômenos vasculares, passam a ser considerados o abscesso cerebral e o abscesso esplênico. A glomerulonefrite mediada por imunocomplexos foi claramente definida nesta revisão, facilitando sua inclusão como critério menor, desde que atenda aos seguintes critérios:

• Insuficiência renal aguda inexplicada ou piora da função renal, associada a pelo menos dois dos seguintes:
• Hematúria;
• Proteinúria;
• Presença de cilindros urinários;
• Alterações sorológicas (hipocomplementemia, crioglobulinemia e/ou imunocomplexos circulantes);
• Biópsia renal compatível.

O novo conjunto de critérios apresenta limitações que deverão ser reavaliadas futuramente. Entre elas, destaca-se a exigência de três hemoculturas positivas para patógenos não típicos, algo nem sempre factível na prática clínica, já que essa quantidade de coletas geralmente só é realizada quando há suspeita explícita de EI. Além disso, diversas técnicas recentemente incorporadas, como o sequenciamento metagenômico e exames de imagem avançados, ainda não estão disponíveis em muitos centros de menor porte.

É imperioso destacar que, diante do avanço do conhecimento médico, a atualização dos critérios modificados era fundamental para que estes continuassem refletindo a prática clínica contemporânea.

Maicon Felipe Ribeiro da Cruz

Referências:

1 – The 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Criteria for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria. Clinical Infectious Diseases. 2023, Aug 22;77(4):518-526.

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Os novos critérios de Duke de endocardite infecciosa, atualizados em 2023, propõem mudanças nos métodos diagnósticos microbiológicos, exames de imagem e a inclusão da inspeção intraoperatória como critério maior.

Dr. Vitor Rosa explica o assunto no sexto episódio da série Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre endocardite infecciosa.

Dra. Daniella Nazzetta

O ecocardiograma é um dos exames mais importantes no manejo de pacientes com endocardite infecciosa (EI). É o primeiro exame de imagem solicitado frente à suspeita da doença e deve ser realizado o mais brevemente possível. O exame é contemplado nos critérios de Duke, e, quando positivo, conta como um critério maior de envolvimento endocárdico. Além de confirmar o diagnóstico da doença, o ecocardiograma pode fornecer informações sobre características e complicações da EI, como tamanho da vegetação, presença de abscesso perivalvar, pseudoaneurisma, deiscência de prótese valvar, fístula e perfuração de folheto.

Inicialmente, um ecocardiograma transtorácico (EcoTT) deve ser realizado no paciente com suspeita da doença. Porém, o exame possui baixa sensibilidade com uma boa especificidade, quando comparado com o ecocardiograma transesofágico (EcoTE), o qual é útil nos pacientes que possuem uma janela acústica limitada, na suspeita de complicações perivalvares, vegetações pequenas, endocardite protética e vegetações associadas a dispositivos eletrônicos implantáveis cardíacos. O EcoTE está fortemente recomendado em pacientes com EcoTT inconclusivo, ou negativo com alta suspeita de EI, ou mesmo quando o exame é positivo e é necessário documentar complicações locais (ex: abscesso perivalvar).

Deve-se considerar repetir o exame de ecocardiograma durante a EI não complicada para avaliar complicações assintomáticas e o tamanho das vegetações. O momento e a modalidade do ecocardiograma a ser repetido dependem dos achados do primeiro exame, o tipo de microrganismo identificado e da resposta à antibioticoterapia. Mas, no geral, deve-se repetir o exame de 5 a 7 dias após um ecocardiograma inicial normal ou inconclusivo, caso a suspeita da infecção seja alta, e em paciente com infecção diagnosticada, quando existe alto risco de complicações (ex: germes agressivos ou pacientes com próteses valvares).

O ecocardiograma pode apresentar resultado falso-positivo em até 15% dos casos, principalmente em pacientes com lesões valvares graves, como prolapso da valva mitral, alterações degenerativas e pacientes com próteses valvares. O diagnóstico em pacientes com valvas protéticas pode ser mais desafiador, tendo o ecocardiograma, tanto transtorácico quanto o transesofágico, uma sensibilidade e especificidade menores quando comparados com pacientes com valvas nativas. Em algumas situações, pode ser difícil diferenciar vegetações de trombos, prolapsos de cúspide, principalmente quando há corda rota, tumores cardíacos, alterações mixomatosas ou vegetações não infecciosas. Nos casos duvidosos, podemos lançar mão de outros métodos de imagem como a tomografia cardíaca.

 

Tabela 1. Recomendações do papel do ecocardiograma na EI segundo as diretrizes europeias (ESC)

 

Recomendação	Classe	Nível de evidência
Diagnóstico
EcoTT é recomendado como a modalidade de imagem de primeira linha na suspeita de EI	I	B
EcoTE é recomendado para todos os pacientes com suspeita clínica de EI e um EcoTT negativo ou não diagnóstico	I	B
EcoTE é recomendado para pacientes com suspeita clínica de EI quando há uma válvula cardíaca protética ou um dispositivo intracardíaco	I	B
Repetir o EcoTT e/ou EcoTE dentro de 5 a 7 dias é recomendado em casos de exame inicialmente negativo ou inconclusivo, quando a suspeita clínica de EI permanece alta	I	C
EcoTE é recomendado para pacientes com suspeita de EI, mesmo com EcoTT positivo (exceto na EI isolada do lado direito em válvula nativa, com exame de EcoTT de boa qualidade e achados ecocardiográficos inequívocos)	I	C
A realização de ecocardiograma deve ser considerada em casos de bacteremia por S. aureus, E. faecalis e algumas espécies de Streptococcus	IIa	B
Acompanhamento do tratamento medicamentoso
Repetir o EcoTT e/ou EcoTE é recomendado na suspeita de uma nova complicação da EI (novo sopro, embolia, febre e bacteremia persistentes, IC, abscesso, BAV)	I	B
EcoTE é recomendado quando o paciente está estável, antes da transição da terapia antibiótica intravenosa para oral	I	B
Durante o acompanhamento da EI não complicada, deve-se considerar novo EcoTT e/ou EcoTE para detectar novas complicações silenciosas. O melhor momento depende dos achados iniciais, do tipo de microrganismo e da resposta inicial à terapia	IIa	B
Ecocardiograma intraoperatório
O ecocardiograma intraoperatório é recomendado em todos os casos de EI que necessitam de cirurgia	I	C
Acompanhamento após o término do tratamento
EcoTT e/ou EcoTE são recomendados ao final da terapia antibiótica para avaliação da morfologia e função cardíaca e das válvulas em pacientes com EI que não passaram por cirurgia	I	C

 

Bibliografia:

1. Cordeiro Fernandes, J. R., Pezzute Lopes, M., Focaccia Siciliano, R., & Tavares Veronese, E. (2022). Endocardite infecciosa. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, 32(2), 183-194.

 

1. Coisne, A., Lancellotti, P., Habib, G., Garbi, M., Dahl, J. S., Barbanti, M., Vannan, M. A., Vassiliou, V. S., Dudek, D., Chioncel, O., Waltenberger, J. L., Johnson, V. L., De Paulis, R., Citro, R., Pibarot, P., & EuroValve Consortium (2023). ACC/AHA and ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Diseases: JACC Guideline Comparison. Journal of the American College of Cardiology, 82(8), 721–734. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.05.061.

 

1. Delgado, V., Ajmone Marsan, N., de Waha, S., Bonaros, N., Brida, M., Burri, H., Caselli, S., Doenst, T., Ederhy, S., Erba, P. A., Foldager, D., Fosbøl, E. L., Kovac, J., Mestres, C. A., Miller, O. I., Miro, J. M., Pazdernik, M., Pizzi, M. N., Quintana, E., Rasmussen, T. B., … ESC Scientific Document Group (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. European heart journal, 44(39), 3948–4042. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad193

 

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Quando realizar e quais achados esperar no ecocardiograma transtorácico e transesofágico para detecção e acompanhamento da endocardite infecciosa?

A Dra. Daniella Nazzetta explica sobre o assunto no quarto episódio da série Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre endocardite infecciosa.