O Triple I - InCor Innovation in Intervention

Fundamentos em Síndrome Coronária Aguda: tudo o que você precisa saber sobre complicações pós-infarto agudo do miocárdio – Episódio 4: Ruptura da parede livre

Dr Cesar Augusto Caporrino Pereira

Epidemiologia

A incidência da ruptura de parede livre (RPL) é incerta, em razão da alta taxa de morte súbita extra-hospitalar e do baixo número de autópsias. Na era pré-fibrinolítica, ocorria em cerca de 4% dos casos, reduzindo-se para aproximadamente 0,01% na era da reperfusão. Apesar disso, permanece como a terceira principal causa de mortalidade precoce no IAM com supra, podendo responder por até 30% dos óbitos, atrás apenas do choque cardiogênico e da insuficiência cardíaca congestiva. A trombólise pode antecipar essa complicação ao favorecer hemorragia intramiocárdica, dissecção do miocárdio e ruptura subsequente.

Pacientes com RPL tendem a apresentar as seguintes características:

  • Primeiro infarto agudo do miocárdio (IAM)
  • Sexo feminino* (no registro SHOCK – não houve essa diferença)
  • HAS
  • IAM anterior
  • Idosos
  • Reperfusão tardia

Alguns pacientes apresentam menor risco de evoluir com esse tipo de complicação, seja em decorrência de reperfusão mais precoce, seja por condições que favorecem o desenvolvimento de circulação colateral bem estabelecida, como comorbidades associadas à doença coronariana difusa e multiarterial ou episódios prévios de isquemia, tais como:

  • Angioplastia primária
  • Reperfusão precoce
  • Diabetes mellitus
  • IAM prévio

Classificação

Classificação patológica e anatômica de Becker and van Mantgem:

  • Tipo I (laceração abrupta, em forma de fenda, que geralmente ocorre nas primeiras 24 horas do IAM)
  • Tipo II (laceração mais lenta com erosão miocárdica localizada do miocárdio infartado)
  • Tipo III (perfuração de aneurisma de parede fina, que geralmente ocorre mais de 5 dias após o IAM)


Classificação de Matteucci (mais recente):

  • Tipo blowout (ruptura abrupta que leva a instabilidade hemodinâmica e PCR)
  • Tipo oozing (exsudação de sangue por meio de hematoma miocárdico intramural confinado, podendo levar derrame pericárdico limitado – severidade variável)

Apresentação clínica

A ruptura de parede livre ocorre, em geral, na primeira semana após o IAM, estando associada a alta mortalidade hospitalar, em torno de 80%. A apresentação clínica inclui dor torácica, choque cardiogênico ou mesmo parada cardiorrespiratória. Tamponamento cardíaco está presente em mais de 80% dos casos, caracterizado por hipotensão, turgência jugular e hipofonese de bulhas cardíacas, podendo haver pulso paradoxal. O local mais comum de ruptura é a parede anterior ou lateral do ventrículo esquerdo.

Diagnóstico

O quadro clínico previamente descrito apresenta importante repercussão hemodinâmica, sendo frequente a identificação de achados compatíveis com tamponamento cardíaco, caracterizados pelas seguintes alterações:

Eletrocardiograma evidencia alterações de importante auxílio à suspeita clínica, como podemos observar na figura (A):

Taquicardia sinusal devido à insuficiência cardíaca diastólica por tamponamento cardíaco.

Alternância elétrica que decorre do movimento pendular do coração no espaço pericárdico, refletindo no ECG por variação da amplitude do QRS em determinadas derivações, de batimento a batimento.  É um achado menos frequente, porém patognomônico da doença.

Baixa voltagem (amplitude do complexo QRS inferior a 5 mm ou 0,5 mV nas derivações dos membros e inferior a 10 mm ou 1 mV nas precordiais), diminuição da voltagem decorre do efeito dielétrico (isolante elétrico) do líquido de derrame.

Figura A: taquicardia sinusal, baixa voltagem e alternância elétrica

A radiografia de tórax costuma ser normal ou apresentar discreto aumento da área cardíaca, uma vez que, na ruptura de parede livre, o derrame pericárdico geralmente se instala de forma aguda. Alterações mais evidentes na silhueta cardíaca ficam mais evidentes em situações de instalação insidiosa do derrame pericárdico.

Ecocardiograma é uma importante ferramenta no diagnóstico da ruptura de parede livre bem como do tamponamento cardíaco, fornecendo as informações citadas a seguir, bem como podemos observar em (A) e (B):

A: derrame pericárdico (seta azul) e colabamento do VD (seta vermelha)

B: derrame pericárdico (PF) e ruptura de parede livre de VE (LVFWR)

No tamponamento cardíaco essas alterações são comumente analisadas:

  • Derrame pericárdico
  • Colapso diastólico do VD (+ específico)
  • Colapso sistólico do AD
  • Turgência da VCI sem variação respiratória
  • Aumento inspiratório da velocidade da onda E do fluxo de entrada tricúspide > 40%
  • Redução inspiratória da velocidade da onda E do fluxo de entrada mitral > 25%

 

Cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz) com características de choque obstrutivo:

  • Índice cardíaco reduzido
  • Resistência vascular sistêmica elevada
  • Pressão capilar pulmonar elevada 
  • Pressão venosa central elevada

Pode-se observar na PVC, descenso X mais pronunciado e ausência de descenso Y como podemos observar na figura (B).

Figura (B): observar descenso X mais profundo e ausência de descenso Y.

Ventriculografia: ao injetar contraste há a presença de extravasamento de contraste (seta branca):


Pseudoaneurisma ventricular / Ruptura contida

Características principais

Entre as principais características, observa-se que cerca de um terço dos casos é diagnosticado nas primeiras duas semanas, tendo tempo médio de diagnóstico em torno de 50 dias. A principal etiologia é o infarto agudo do miocárdio, embora a lesão também possa ocorrer secundariamente a trauma torácico penetrante, endocardite infecciosa ou no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Do ponto de vista anatomopatológico, trata-se de uma ruptura miocárdica contida por tecido fibroso, pericárdio e coágulos, o que explica sua apresentação subaguda, como podemos observar na tabela 1.

As localizações mais frequentemente acometidas são a parede inferior ou lateral, apresentando mortalidade inferior a 10%, porém com risco significativo de ruptura, estimado entre 30% e 45%.


Tabela 1: observamos as características clínicas e patológicas da ruptura de parede livre ventricular e pseudoaneurisma com as classificações (Becker e de Matteucci), exibindo o caráter mais subagudo/crônico do pseudoaneurisma.

PSA: pseudoaneurisma

Apresentação

Pode ser um achado de exame complementar (assintomático), bem como levar a sintomas de insuficiência cardíaca, dor torácica, arritmias ou mesmo fenômenos embólicos.

Exames de imagem

Ragiografia de tórax, evidenciando pseudoaneurisma (seta branca):

Ecocardiograma, evidenciando pseudoaneurisma (asterisco azul):

Ventriculografia, evidenciando pseudoaneurisma.

Ressonância magnética, evidenciando pseudoaneurisma (seta laranja)

Diferenças

Pseudoaneurisma VS Aneurisma ventricular

Existem inúmeras diferenças entre essas duas entidades, sendo que no aneurisma ventricular suspeita-se de sua gênese no pós IAM quando há persistência do supradesnivelamento do segmento ST, geralmente localizado nas paredes anterior/apical. No quadro abaixo há um comparativo entre ambos, sendo importante salientar que no aneurisma ventricular a indicação de intervenção cirúrgica (aneurismectomia) fica reservado para situações específicas como arritmia refratária ao tratamento medicamentoso e ablação, tromboembolismo refratário ao tratamento medicamentoso e sintomas de insuficiência cardíaca refratária ao tratamento medicamentoso.

Quadro comparativo entre as principais características do aneurisma ventricular e o pseudoaneurisma.

Manejo clínico até o reparo

Objetivos:

  • Fornecer suporte hemodinâmico até a cirurgia.

Terapia de suporte (expansão volêmica, vasopressor, inotrópico, pericardiocentese).

Suporte mecânico (BIA, ECMO).

Figura C: condutas de intervenção frente aos diversos tipos de ruptura de parede livre

Referências:

    • Lorusso R, Cubeddu RJ, Matteucci M, Ronco D, Moreno PR. Ventricular Pseudoaneurysm and Free Wall Rupture After Acute Myocardial Infarction: JACC Focus Seminar 4/5. Vol. 83, Journal of the American College of Cardiology. Elsevier Inc.; 2024. p. 1902–16. 
    • Damluji AA, Van Diepen S, Katz JN, Menon V, Tamis-Holland JE, Bakitas M, et al. Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction: A Scientific Statement From the American Heart Association. Vol. 144, Circulation. Lippincott Williams and Wilkins; 2021. p. E16–35.
    • Gong FF, Vaitenas I, Malaisrie SC, Maganti K. Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction: A Review. JAMA Cardiol. 2021 Mar 1;6(3):341–9. 
    • Muthiah R. “Swiss-Cheese” Left Ventricle in Acute Myocardial Infarction—A Case Report. Case Reports in Clinical Medicine. 2017;06(02):36–58.

 

  • Parrillo JE., Dellinger RPhillip. Critical care medicine : principles of diagnosis and management in the adult. Elsevier; 2019.
  • Friedmann AA. Eletrocardiograma no tamponamento cardíaco. 2019;24(4):161–3.
  • El ouazzani J, Jandou I. Aneurysm and pseudoaneurysm of the left ventricle. Vol. 75, Annals of Medicine and Surgery. Elsevier Ltd; 2022.

 

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No quarto episódio da série Fundamentos em Síndrome Coronária Aguda – tudo o que você precisa saber sobre complicações pós-infarto agudo do miocárdio, o Dr. Cesar Augusto Caporrino explica como identificar e tratar a ruptura de parede livre.

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Fundamentos em Síndrome Coronária Aguda: tudo o que você precisa saber sobre complicações pós-infarto agudo do miocárdio – Episódio 3: Ruptura do músculo papilar

Dr Cesar Augusto Caporrino Pereira

Epidemiologia

A ruptura do músculo papilar (RMP) é uma das complicações mecânicas pós-infarto agudo do miocárdio (IAM) mais importante, correspondendo atualmente por uma incidência que varia de 0,05% até 0,26%.
A mortalidade hospitalar gira em torno de 10-40%, sendo que no estudo APEX-AMI foi evidenciada uma sobrevida em 90 dias de 33% com tratamento medicamentoso vs 69% quando foi realizado tratamento cirúrgico.

Pacientes com RMP tendem a apresentar as seguintes características:

  • Idade avançada
  • Hipertensão arterial sistêmica

Há perfis de pacientes com menor probabilidade de evoluir com esse tipo de complicação, são eles:

  • Diabetes mellitus
  • IAM prévio

Apresentação clínica

A ocorrência desta complicação ocorre geralmente na primeira semana do infarto agudo do miocárdio.

Quadro clínico:

  • Edema agudo de pulmão
  • Choque cardiogênico
  • Sopro de regurgitação mitral pode estar ausente (rápida equalização das pressões do átrio esquerdo e do ventrículo esquerdo)

Anatomia e fisiopatologia

Comumente pensamos em músculo papilar anterolateral e posteromedial como uma coluna muscular anterolateral e uma coluna muscular posteromedial, mas essa apresentação corresponde por até 30% dos indivíduos, e a grande maioria das pessoas apresenta-se com cada um desses músculos papilares (anterolateral e posteromedial) com mais de uma coluna muscular. Embora o comum seja denominar como músculo, talvez o mais correto seria chamar de grupo muscular anterolateral ou posteromedial. Curiosamente, resultados oriundos de autópsia também revelam a presença de um grupo muscular acessório (músculo papilar acessório) em 30% dos casos (Figura 1).

Figura 1. Esquemas e ecocardiogramas de variantes comuns em termos do número de colunas de músculos papilares (MP). (A) Um MP típico com um único músculo. (B) Duas colunas de musculares paralelas de MP. (C) Três colunas de musculares paralelas de MP. (D) Quatro colunas de musculares paralelas de MP. (E) O MP acessório (ou seja, MP intermediário, a seta amarela)

O músculo papilar mais suscetível à ruptura é o músculo posteromedial, pois este recebe irrigação única (artéria descendente posterior), sendo proveniente geralmente da artéria coronariana direita (Figura 2), na dominância direita da circulação coronariana (mais comum), ou artéria circunflexa, na dominância esquerda.

Figura 2. Irrigação padrão dos músculos papilares. Músculo inferolateral ou mais conhecido como posteromedial irrigado pela coronária direita. Músculo anterolateral irrigado pela artéria descendente anterior e pela artéria circunflexa. RCA: artéria coronariana direita. LCX: artéria circunflexa. LAD: artéria descendente anterior.

Diagnóstico

Quadro clínico já mencionado, edema agudo de pulmão muitas vezes associado a instabilidade hemodinâmica de instalação abrupta dentro de 1 semana de um evento coronariano agudo (geralmente IAM inferior).
Radiografia de tórax: nota-se importante congestão pulmonar

Ecocardiograma:

A: regurgitação mitral importante

B: Rápido movimento do músculo papilar com prolapso para átrio
Cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz):

  • Índice cardíaco reduzido
  • Resistência vascular sistêmica elevada
  • Pressão capilar pulmonar muito elevada
  • Pressão venosa central elevada
  • Saturação venosa de 02 reduzida
  • Onda V gigante (não é exclusiva, mas é muito comum nesta patologia): possui diversas definições como uma onda V de pelo menos 10 mmHg ou mesmo onda V que se funde com a onda C. (Figura 3 e 4)

Figura 3. Onda V gigante

 

Figura 4. Curvas sem alterações.
PAWP: curva da pressão capilar pulmonar. RAP: curva da pressão de átrio direito.

 

Ventriculografia:

Figura 5. Sem regurgitação mitral
AO: aorta. LV: ventrículo esquerdo

Figura 6. Presença de regurgitação mitral importante (ventrículo esquerdo para átrio esquerdo). LA: átrio esquerdo

Manejo clínico até o reparo

Objetivos:

  • Reduzir a pós-carga de VE
  • Reduzir a congestão pulmonaSuporte ao miocárdio isquêmico

Medicamentos e suporte:

  • VNI ou muitas vezes intubação orotraqueal
  • Diuréticos como furosemida EV
  • Vasodilatador endovenoso como nitroprussiato de sódio para reduzir pós-carga do VE (quando houver estabilidade hemodinâmica)
  • Inotrópicos e vasopressores muitas vezes são necessários devido ao choque cardiogênico

Suporte mecânico, principalmente o balão intra-aórtico (BIA), são utilizados com os seguintes fins:

  • Reduzir pós-carga e pré-carga do VE
  • Auxílio ao miocárdio isquêmico
  • Reduzir dose inotrópicos
  • Reduzir dose de vasopressores
  • Em algumas situações o balão intra-aórtico isoladamente ou associado a suporte inotrópico como a dobutamina não consegue dar o suporte necessário, nessas situações a ECMO pode ser uma opção a ser associada.

Importante para a condução da RMP:

  • BIA é o suporte mecânico de escolha (usado em pacientes estáveis hemodinamicamente de forma profilática) ou em pacientes instáveis
  • Impella pode ser utilizado, porém há risco em caso de um músculo papilar flutuando livremente entre as cavidades, pois existe a possibilidade de aspiração pelo mecanismo do dispositivo, levando a mau funcionamento súbito ou mesmo à embolização de debris cardíacos, assim sua indicação deve ser ponderada com cuidado
  • Tratamento cirúrgico é o de escolha (troca valvar é o mais comum)
  • A insuficiência mitral grave causada por RMP após infarto do miocárdio geralmente justifica cirurgia valvar mitral imediata
  • Alto risco cirúrgico – terapia percutânea é uma opção, sendo o dispositivo MitraClip um exemplo
  • Revascularização (quando necessária) deve ser realizada no mesmo procedimento – recomendação vista em diversas diretrizes:

    Diretriz da AHA de 2021 de revascularização

Referências:

  1. Gong FF, Vaitenas I, Malaisrie SC, Maganti K. Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction: A Review. JAMA Cardiol. 2021 Mar 1;6(3):341–9.
  2. Damluji AA, Van Diepen S, Katz JN, Menon V, Tamis-Holland JE, Bakitas M, et al. Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction: A Scientific Statement From the American Heart Association. Vol. 144, Circulation. Lippincott Williams and Wilkins; 2021. p. E16–35.
  3. Li S, Wang Z, Fu W, Li F, Gu H, Cui N, et al. Left Ventricular Papillary Muscle: Anatomy, Pathophysiology, and Multimodal Evaluation. Vol. 14, Diagnostics. Multidisciplinary Digital Publishing Institute (MDPI); 2024.
  4. Parrillo JE., Dellinger RPhillip. Critical care medicine : principles of diagnosis and management in the adult. Elsevier; 2019.
  5. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, Bates ER, Beckie TM, Bischoff JM, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Vol. 145, Circulation. Lippincott Williams and Wilkins; 2022. p. E18–114.
  6. Estévez-Loureiro R, Lorusso R, Taramasso M, Torregrossa G, Kini A, Moreno PR. Management of Severe Mitral Regurgitation in Patients With Acute Myocardial Infarction: JACC Focus Seminar 2/5. Vol. 83, Journal of the American College of Cardiology. Elsevier Inc.; 2024. p. 1799–817.

 

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No terceiro e último episódio da série Fundamentos em Síndrome Coronária Aguda – tudo o que você precisa saber sobre complicações pós-infarto agudo do miocárdio, o Dr. Cesar Augusto Caporrino explica como identificar e tratar a ruptura de músculo papilar pós-infarto.

 

 

Fundamentos em Síndrome Coronária Aguda: tudo o que você precisa saber sobre complicações pós-infarto agudo do miocárdio – Episódio 2: ruptura do septo interventricular

Dr Cesar Augusto Caporrino Pereira

Epidemiologia

A ruptura do septo interventricular (RSIV) é uma das complicações mecânicas pós infarto agudo do miocárdio (IAM) mais importantes, correspondendo atualmente por uma incidência de aproximadamente 0,3%.

Mortalidade com tratamento conservador é de aproximadamente 90% e com tratamento cirúrgico 40-47%, pelo estudo GUSTO a mortalidade em 30 dias com terapia medicamentosa isolada foi de 94% e a terapia cirúrgica reduziu a mortalidade para 47%.

Pacientes com RSIV têm as seguintes características:

  • Idosos
  • Mulheres
  • Reperfusão tardia
  • IAM anterior
  • Circulação colateral reduzida

Há pacientes que tem um potencial menor risco de evoluir com este tipo de complicação, pois em muitas situações pacientes com certas comorbidades como  as descritas a seguir, cursam com uma rede de colaterais bem desenvolvidas, ou esse menor risco se deve a um possível viés de observação, uma vez que estes pacientes podem evoluir para choque cardiogênico ou mesmo uma ruptura fatal:

  • Diabetes mellitus
  • HAS
  • IAM prévio
  • Histórico de tabagismo

 

Apresentação clínica

A ocorrência desta complicação ocorre na primeira semana, havendo pico bimodal (nas primeiras 24 horas e entre 3 a 5 dias), sendo que a trombólise tardia pode abreviar o início do quadro, pois pode levar a uma transformação do infarto isquêmico em hemorrágico e, portanto, à maior probabilidade de ruptura.

*Lembrar sempre que a trombólise bem como a angioplastia reduzem a incidência de complicações mecânicas.

Quadro clínico:

  • Assintomático – choque cardiogênico
  • Sopro holossistólico novo, rude e com frêmito na borda esternal esquerda inferior
  • Shunt esquerda-direita
  • Descontinuidade do septo com evidência de fluxo pelo doppler colorido
  • Salto oximétrico de pelo menos 5% (saturação venosa central O2 para a saturação venosa mista de O2)

 

Fisiopatologia e alterações hemodinâmicas

Irrigação do septo interventricular: artéria descendente anterior (DA) com seus ramos septais responsável pela irrigação do septo médio e apical, já a porção basal do septo tem irrigação pelos ramos septais da coronária direita (CD) que é a dominante em cerca de 70% dos casos, em 20% dos casos as septais são originárias da artéria circunflexa (Cx) ou de ambas as artérias quando houver codominância (10%).

Das RSIV, 60% são secundárias ao IAM anterior, levando ao defeito na porção apical do septo e 40% por IAM inferior, levando defeito à porção basal do septo, cuja alteração é mais complexa e muitas vezes acompanha disfunção de VD e disfunção de musculo papilar, levando a um pior prognóstico.

Quando a RSIV se estabelece ocorre o shunt do ventrículo esquerdo para o direito e como consequências temos:

🡪 Redução do DC + aumento de fluxo pulmonar e sobrecarga de VD (disfunção de VD e congestão pulmonar)

🡪 Redução do DC 🡪Aumento resistência vascular periférica 🡪 aumenta o shunt esquerda – direita

  • Determinantes do shunt e dos sintomas
  • Tamanho do defeito
  •  Função de VD
  •  Resistência vascular sistêmica e vascular pulmonar
  •  Função de VE

 

Diagnóstico

Quadro clínico já mencionado, sempre lembrando que pode ser um quadro desde assintomático até mesmo abrir o quadro em choque cardiogênico, tendo o sopro holossistólico novo, rude e com frêmito na borda esternal esquerda inferior como grande comemorativo clínico a ser pesquisado.

Ecocardiograma: evidencia o defeito do septo interventricular em (A) e o shunt da esquerda para a direita em (B):


A: defeito apical do septo interventricular (seta azul)

B: shunt esquerda-direita

Cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz):

– Índice cardíaco reduzido

– Resistência vascular sistêmica elevada

– Pressão capilar pulmonar normal ou elevada 

– Pressão venosa central elevada

– Salto oximétrico (diferença de pelo menos 5% da saturação venosa ao coletarmos uma amostra venosa da via proximal/central e compararmos com a amostra de sangue da via distal/mista do cateter – isso se deve ao shunt que ocorre do ventrículo esquerdo para o direito)

– Pode ocorrer o aparecimento de onda V gigante, porém é mais comumente observada em insuficiência mitral aguda.

 

Ventriculografia: ao injetar contraste há a presença da comunicação (seta preta) e observamos contraste no VD:

Manejo clínico até o reparo

  • Objetivos:
  • Reduzir a pós-carga de VE para reduzir o shunt esquerda-direita
  • Suporte ao miocárdio isquêmico
  • Auxílio
    • Swan-Ganz pode ser usado para escalonar ou descalonar terapia
  • Medicamentos:
  • Vasodilatador como nitratos EV para reduzir pós-carga do VE poderia precipitar deterioramento hemodinâmico (não validado)
  • Inotrópicos e vasopressores muitas vezes são necessários devido ao choque cardiogênico
  • Suporte mecânico, principalmente o balão intra-aórtico (BIA) ou o impella, são utilizados com os seguintes fins:
  • Reduzir pós-carga
  • Auxílio ao miocárdio isquêmico
  • Reduzir dose inotrópicos
  • Reduzir dose de vasopressores 
  • Em algumas situações o balão intra-aórtico ou impella isoladamente ou associados a suporte inotrópico como a dobutamina não conseguem dar o suporte necessário, nessas situações a ECMO pode ser uma opção de associação de terapias como observamos em (C):

C: reparar que isoladamente a ECMO não seria interessante por até levar ao aumento do shunt, a opção inicial seria BIA ou impella e ECMO seria uma possível associação a algum deles.


Fluxograma de sugestão do manejo da RSIV

 

MCS: suporte mecânico circulatório

TAH: coração artificial

BiVAD: suporte biventricular de assistência

 

  • Timing: estabilização clínica inicial, deixando a cirurgia ser realizada em 1 a 2 semanas, leva à redução da mortalidade operatória, porém isso pode ser devido a uma melhor conduta ou mesmo ser um viés de sobrevivência, pois o paciente que fica estável por semanas normalmente tem menor risco de mortalidade e passou pela fase mais aguda.

Timing: observamos diversas publicações com diversos momentos de reparo desde a ruptura e a respectiva mortalidade. Observar que sem reparo cirúrgico ou percutâneo a mortalidade é elevada, chegando a 94%.

 

  • Importante para a condução da RSIV:

–  Tratamento cirúrgico é o de escolha

–  Tempo para cirurgia deve ser postergado quando possível

–  Alto risco cirúrgico – terapia percutânea é opção

–  Revascularização (quando necessária) deve ser realizada no mesmo procedimento – recomendação vista em diversas diretrizes:

Diretriz da AHA de 2021 de revascularização 

 

Referências:

  1. Cubeddu RJ, Lorusso R, Ronco D, Matteucci M, Axline MS, Moreno PR. Ventricular Septal Rupture After Myocardial Infarction: JACC Focus Seminar 3/5. Vol. 83, Journal of the American College of Cardiology. Elsevier Inc.; 2024. p. 1886–901. 
  2. Ronco D, Matteucci M, Ravaux JM, Marra S, Torchio F, Corazzari C, et al. Mechanical Circulatory Support as a Bridge to Definitive Treatment in Post-Infarction Ventricular Septal Rupture. Vol. 14, JACC: Cardiovascular Interventions. Elsevier Inc.; 2021. p. 1053–66. 
  3. Jones BM, Kapadia SR, Smedira NG, Robich M, Tuzcu EM, Menon V, et al. Ventricular septal rupture complicating acute myocardial infarction: A contemporary review. Vol. 35, European Heart Journal. Oxford University Press; 2014. p. 2060–8. 
  4. Damluji AA, Van Diepen S, Katz JN, Menon V, Tamis-Holland JE, Bakitas M, et al. Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction: A Scientific Statement From the American Heart Association. Vol. 144, Circulation. Lippincott Williams and Wilkins; 2021. p. E16–35. 
  5. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, Bates ER, Beckie TM, Bischoff JM, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Vol. 145, Circulation. Lippincott Williams and Wilkins; 2022. p. E18–114. 

 

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No segundo episódio da série Fundamentos em Síndrome Coronária Aguda – tudo o que você precisa saber sobre complicações pós-infarto agudo do miocárdio, o Dr. Cesar Augusto Caporrino explica como identificar e tratar a ruptura de septo intraventricular – a complicação mais comum pós-infarto.

 

 

O Triple I - InCor Innovation in Intervention

Fundamentos em Síndrome Coronária Aguda: tudo o que você precisa saber sobre complicações pós-infarto agudo do miocárdio – Episódio 1: Complicações Mecânicas

Dr Cesar Augusto Caporrino Pereira

Epidemiologia

Dados norte-americanos revelam cerca de 800 mil episódios de infarto agudo do miocárdio (IAM)/ano (600 mil como primeiro evento e 200 mil como infarto recorrente).

Complicações mecânicas pós IAM incidem em torno de 0,3% dos casos, mas com elevada mortalidade, chegando atualmente a 30-40%. A complicação mecânica pós IAM mais comum é a ruptura de septo ventricular, aproximadamente 0,25%.

Houve queda na incidência ao longo das décadas, principalmente devido à reperfusão (fibrinólise e angioplastia).

Pacientes com complicações mecânicas tendem a apresentar as seguintes características:

  • Idosos
  • Mulheres
  • IAM com supradesnivelamento de ST
  • Doença renal crônica
  • Primeiro IAM
  • Choque cardiogênico

 

Apresentação clínica

Início do evento normalmente acontece na primeira semana, sendo que a trombólise tardia pode abreviar o início do quadro, pois pode levar a uma transformação do infarto isquêmico em hemorrágico e, portanto, a maior probabilidade de ruptura.

*Lembrar sempre que a trombólise bem como a angioplastia reduzem a incidência de complicações mecânicas.

A apresentação pode variar desde um achado incidental até quadro catastrófico como morte súbita na primeira semana de IAM.

 

Tipos e apresentação

Ruptura de septo ventricular

  • Assintomático – choque cardiogênico;
  • Sopro holossistólico novo, rude e com frêmito na borda esternal esquerda inferior;
  • Shunt esquerda-direita;
  • Descontinuidade do septo com evidência de fluxo pelo doppler colorido;
  • Salto oximétrico de pelo menos 5% (saturação venosa central O2 para a mista de O2).

Ruptura de músculo papilar

  • Edema agudo de pulmão – choque cardiogênico;
  • Evidência de regurgitação mitral importante ao ecocardiograma;
  • Massa móvel no ventrículo esquerdo com prolapso para átrio esquerdo;
  • Onda V gigante na leitura da capilar pulmonar (não é específico desta patologia, lembrando que a ruptura de septo ventricular pode cursar com onda V gigante);
  • Pode não apresentar sopro devido à rápida equalização pressórica entre átrio esquerdo e ventrículo esquerdo.

Pseudoaneurisma (ruptura contida)

  • Assintomático ou dor torácica ou insuficiência cardíaca; 
  • Pequeno orifício de comunicação;
  • Fluxo de sangue bidirecional através da comunicação;
  • Formam-se semanas a anos após o IAM.

Ruptura de parede livre

  • Choque cardiogênico – parada cardiorrespiratória;
  • Tamponamento cardíaco.

Recomendações gerais

O tratamento conservador cursa com elevada mortalidade e como exemplo temos dados da complicação mecânica mais comum (ruptura de septo ventricular), tendo mortalidade de 94% com tratamento conservador e 47% com tratamento cirúrgico.

Tratamento cirúrgico é o tratamento de escolha, mas caso o paciente apresente risco proibitivo à cirurgia, em alguns casos, há a possibilidade de tratamento percutâneo (será avaliado conforme o caso).

Obviamente, tratamento cirúrgico em pacientes com maior estabilidade clínica tem melhor prognóstico, havendo muitas vezes uma tendência a tentar estabilizar clinicamente ao máximo com medicamentos e suporte mecânico (balão intra-aórtico , impella…) com ideia de cirurgia em cerca de 1 semana ou mais para reduzir risco, tendo como protótipo dessa conduta a ruptura de septo ventricular.

*Essa estabilização clínica inicial, deixando a cirurgia ser realizada em 1 a 2 semanas, leva à redução da mortalidade operatória, mas isso pode ser devido a uma melhor conduta ou mesmo ser um viés de sobrevivência, pois o paciente que fica estável por semanas normalmente tem menor risco de mortalidade e passou pela fase mais aguda.

As diretrizes como um todo, entre elas a da AHA de 2025, afirma que esses pacientes:

  • Devem ser tratados em locais de maior expertise (nível 1 de recomendação);
  • Suporte mecânico temporário como ponte para cirurgia é ótima opção (nível 2a de recomendação);
  • Melhorar estado clínico/hemodinâmico pré-operatório ou profilaticamente.

 

Referências:

 

  • Byrne, R. A., Rossello, X., Coughlan, J. J., Barbato, E., Berry, C., Chieffo, A., Claeys, M. J., Dan, G. A., Dweck, M. R., Galbraith, M., Gilard, M., Hinterbuchner, L., Jankowska, E. A., Jüni, P., Kimura, T., Kunadian, V., Leosdottir, M., Lorusso, R., Pedretti, R. F. E., … Ibanez, B. (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal, 44(38), 3720–3826. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191
  • Damluji, A. A., Van Diepen, S., Katz, J. N., Menon, V., Tamis-Holland, J. E., Bakitas, M., Cohen, M. G., Balsam, L. B., & Chikwe, J. (2021). Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction: A Scientific Statement From the American Heart Association. In Circulation (Vol. 144, Issue 2, pp. E16–E35). Lippincott Williams and Wilkins. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000985
  • Elbadawi, A., Elgendy, I. Y., Mahmoud, K., Barakat, A. F., Mentias, A., Mohamed, A. H., Ogunbayo, G. O., Megaly, M., Saad, M., Omer, M. A., Paniagua, D., Abbott, J. D., & Jneid, H. (2019). Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. JACC: Cardiovascular Interventions, 12(18), 1825–1836. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2019.04.039
  • Rao, S. V., O’Donoghue, M. L., Ruel, M., Rab, T., Tamis-Holland, J. E., Alexander, J. H., Baber, U., Baker, H., Cohen, M. G., Cruz-Ruiz, M., Davis, L. L., de Lemos, J. A., DeWald, T. A., Elgendy, I. Y., Feldman, D. N., Goyal, A., Isiadinso, I., Menon, V., Morrow, D. A., … Welt, F. (2025). 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology, 85(22), 2135–2237. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.11.009
  • Gong, F. F., Vaitenas, I., Malaisrie, S. C., & Maganti, K. (2021). Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction: A Review. JAMA Cardiology, 6(3), 341–349. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.3690

 

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Quais são as complicações mais recorrentes pós-infarto agudo do miocárdio? O Dr. Cesar Augusto Caporrino responde essa questão e traz alguns dados de incidência da condição.

Este conteúdo faz parte do primeiro episódio da série Fundamentos em Síndrome Coronária Aguda – tudo o que você precisa saber sobre complicações pós-infarto agudo do miocárdio.

Confira o artigo aqui!

 

 

 

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