Fundamentos em doenças valvares – tudo o que você precisa saber sobre estenose mitral Episódio 5: estudo hemodinâmico invasivo

Dra. Mariana Pezzute Lopes

Estenose Mitral e o Papel do Cateterismo Direito

A estenose mitral permanece uma das valvopatias mais relevantes no cenário brasileiro, especialmente devido à alta prevalência de febre reumática. Apesar do ecocardiograma continuar sendo o exame de escolha para o diagnóstico inicial, o cateterismo cardíaco direito assume papel fundamental quando há incerteza sobre a gravidade funcional, discrepância entre sintomas e achados ecocardiográficos ou suspeita de hipertensão pulmonar significativa com necessidade de uma melhor avaliação diagnóstica e prognóstica.

Quando o Cateterismo Direito é Indicado?

• Sintomas desproporcionais ao grau de estenose avaliado pelo ecocardiograma.
• Discordância entre área valvar mitral e gradiente médio.
• Avaliação de hipertensão pulmonar
• Preparação para intervenção em pacientes limítrofes

Marcadores Hemodinâmicos Importantes:
O estudo hemodinâmico invasivo permite medir de forma direta variáveis essenciais:

• Pressão capilar pulmonar (PCP) determinada pela pressão de oclusão da artéria pulmonar: é considerada elevada quando maior ou igual a 15mmHg
• Gradiente transmitral invasivo (gradiente entre a capilar pulmonar e a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo- PD2) se maior ou igual a 10mmHg sugere estenose mitral importante
• Débito cardíaco (DC)
• Hipertensão pulmonar: definida pela pressão arterial pulmonar média (PAPm) acima de 20mmHg
• Resistência vascular pulmonar (RVP) calculada pelo gradiente transpulmonar (PAPm menos PCP) dividido pelo débito cardíaco. RVP maior que 2 Wood sugere componente pré capilar combinado.

Em alguns casos, para pacientes hipovolêmicos e/ou bradicárdicos, pode ser indicada a prova com atropina e expansão volêmica. Sugere-se fazer 0,5-1mg de atropina endovenosa e soro fisiológico 500-1000ml visando evitar que o gradiente transvalvar mitral tenha um resultado falsamente baixo. 

Através da prova de atropina e volume o paciente portador de estenose mitral importante apresentará aumento significativo do fluxo valvar mitral e, pelo aumento da frequência cardíaca, terá menos tempo diastólico para enchimento ventricular, aumentando a pressão capilar pulmonar por congestão retrógrada,  sem aumento concomitante da PD2. Consequentemente, este paciente passará a ter um gradiente transmitral maior ou igual a 10mmHg (o que não aconteceria no paciente sem estenose mitral significativa). 

Além disso, em alguns casos, a presença de  uma resistência vascular pulmonar maior do que 2 Wood pode indicar componente pré-capilar associado à congestão venocapilar pulmonar, ou seja indica a presença de vasculopatia pulmonar combinada. Tais pacientes irão apresentar melhora da hipertensão pulmonar após a intervenção valvar, porém sem resolução total, e com maior risco cirúrgico e pior prognóstico a longo prazo..

Segue figura representativa (Grossman, 1986) esquematizando um estudo hemodinâmico invasivo de um paciente com pressão capilar pulmonar elevada (25mmHg), pressão diastólica final de 5mmHg, revelando um gradiente transvalvar mitral de 20mmHg (>10mmHg), confirmando o diagnóstico de estenose mitral importante. O exame também revela a presença de hipertensão pulmonar, demonstrada por uma pressão arterial pulmonar média acima de 20 mmHg (32 mmHg) e um gradiente transpulmonar baixo (32 menos 25= 7mmHg) permitindo inferir uma resistência vascular pulmonar baixa (< 2 Wood, considerando um débito cardíaco normal).

Podemos dizer que o cateterismo direito não é apenas complementar ao ecocardiograma, mas sim uma ferramenta decisiva para compreender completamente a fisiologia, gravidade e prognóstico da estenose mitral.  O uso adequado dessa ferramenta permite intervenção mais precoce, redução de riscos e tomada de decisão baseada em parâmetros objetivos.

Referências: 

1. ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease, 2025.
2. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes de Valvopatias, 2020.
3. Grossman W. Hemodynamics in Mitral Stenosis. 1986.
4. Humbert M et al. European Heart Journal (2022) 43, 3618–373.

Assista ao video

No quinto episódio da série Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre estenose mitral, a Dra. Mariana Pezzute Lopes explica o estudo hemodinâmico invasivo, o cateterismo direito, para detecção e diagnóstico da patologia.