Highlights: Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 2025 – o que mudou?

A Aterosclerose como um Contínuo de Risco: Uma Nova Perspectiva

A diretriz de 2025 adota a visão da aterosclerose como um processo contínuo, iniciando-se na infância e progredindo silenciosamente ao longo da vida. Essa perspectiva holística se traduz em um modelo estratificado de prevenção que transcende a dicotomia tradicional de prevenção primária e secundária, incorporando fases e categorias de risco distintas.

• Fase Precoce (Infância e Adolescência): Foco na prevenção primordial, com promoção de hábitos saudáveis e rastreamento de dislipidemias genéticas, como a Hipercolesterolemia Familiar (HF). Em casos de HF, as estatinas devem ser iniciadas a partir dos 8 anos de idade. A ausência de manifestações clínicas não exclui alterações histopatológicas iniciais.

 

• Fase Intermediária (Adultos Jovens à Meia-idade): Caracterizada pela frequente presença de aterosclerose subclínica (detectável por exames de imagem), exigindo intervenção farmacológica precoce.
• Fase Tardia (Idosos e Pacientes com Doença Clínica Estabelecida): Foco no tratamento intensivo e metas terapêuticas agressivas, com ênfase na redução da recorrência de eventos cardiovasculares.

Pontos-Chave e Mensagens Essenciais da Diretriz 2025

Novas Categorias de Risco e a Introdução do ESCORE PREVENT

A diretriz recomenda o escore PREVENT como ferramenta preferencial para estimar o risco de eventos cardiovasculares ateroscleróticos em 10 anos e até 30 anos, para indivíduos entre 30-79 anos, em prevenção primária. Atenção à nova categoria de risco- risco extremo, cuja meta de LDL é ≤ 40mg/dl.

Fatores Agravantes e o Papel dos Biomarcadores Emergentes

A diretriz enfatiza a importância dos fatores agravantes de risco, que são marcadores não contemplados nos escores tradicionais, mas que fornecem informação adicional, podendo reclassificar pacientes, especialmente aqueles em risco intermediário.

NOVIDADE:  Lp(a) como estratificador de risco. Lp(a)≥ 50mg/dl ou 125 nmol/L, reclassifica o paciente numa categoria de maior risco o que consequentemente irá exigir controle rígidos dos outros fatores de risco CV. Até o momento, não há terapia alvo para Lp(a). Estudos estão em andamento. 

Estratificação da Aterosclerose por imagem

Ferramentas de imagem, como o escore de cálcio coronariano (CAC), ultrassom de diferentes leitos arteriais como carótidas e membros inferiores, ganham destaque na estratificação de aterosclerose. O CAC > 100 UA ou percentil > 75: Classifica o indivíduo como de alto risco e quando CAC > 300 UA: Indica risco muito alto, semelhante a quem já teve um evento aterosclerótico. O uso do CAC é particularmente útil em indivíduos de risco intermediário (idade > 40 anos e LDL-c entre 70-159 mg/dL) ou mesmo baixo (com história familiar de DCVA prematura), para refinar a necessidade e a intensidade da terapia hipolipemiante.

Metas de Tratamento: Mais Rigorosas e Abrangentes

A redução do LDL-c continua sendo o principal objetivo, com evidências claras de que “quanto mais baixo, melhor”. As metas recomendadas são:

• Risco Baixo: < 115 mg/dL (com redução ≥ 30%)
• Risco Intermediário: < 100 mg/dL (com redução ≥ 30%)
• Risco Alto: < 70 mg/dL (com redução ≥ 50%)
• Risco Muito Alto: < 50 mg/dL (com redução ≥ 50%)
• Risco Extremo: < 40 mg/dL (com redução ≥ 50%)

 

Terapia Combinada Precoce

A grande novidade é a recomendação de iniciar a terapia combinada precocemente, principalmente em pacientes de risco alto, muito alto ou extremo. As combinações mais relevantes incluem:

1. Estatina + Ezetimiba: Esta combinação é uma alternativa à estatina de alta intensidade para meta de redução ≥ 50% do LDL-c e pode ser iniciada de forma combinada em alto risco. A ezetimiba inibe a absorção intestinal de colesterol, complementando a ação da estatina.
2. Estatina + Anti-PCSK9: Para pacientes que não atingem a meta com estatina em dose máxima tolerada e ezetimiba. Os inibidores de PCSK9 (evolocumabe e alirocumabe) são potentes redutores de LDL-c.
3. Terapia Tripla (Estatina + Ezetimiba + Anti-PCSK9): Recomendada para pacientes de risco extremo, visando a reduções de LDL-c ainda mais significativas (superiores a 85%).
4. Ácido Bempedoico: Um inibidor da ATP-citrato liase, útil como alternativa à estatina em casos de intolerância ou para intensificação da terapia. Pode ser combinado com ezetimiba.

Manejo da Intolerância às Estatinas

Checar efeito nocebo e causas secundárias.

• Redução da dose ou troca para outra estatina.
• Uso de dosagem intermitente para pacientes muito relutantes.
• Introdução precoce de terapias não-estatínicas (ezetimiba, ácido bempedoico, anti-PCSK9) para garantir o controle do LDL-c.

Atenção aos pacientes com HIV:

Pacientes com HIV devem receber estatina para redução de risco CV independente de outros fatores, visto que a presença do HIV representa fator de risco CV independente, tanto pela inflamação crônica do vírus, quanto pelos efeitos adversos da terapia antirretroviral e prevalência de fatores de risco tradicionais. O estudo REPRIEVE demonstrou uma redução de 35% nos eventos CV com o uso de pitavastatina, destacando seu papel na prevenção primária.

 

Referência:

1. Rached FH, Miname MH, Rocha VZ, Zimerman A, Cesena FHY, Sposito AC., et al. Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025. Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250640.