Oclusão de apêndice atrial esquerdo – uma fronteira em expansão na prevenção de AVC

Adriano Tamazato

A fibrilação atrial crônica afeta milhões de pessoas, sendo a arritmia crônica mais comum na população adulta e idosa. Quando está presente, é associada a um incremento de 5x no risco de eventos isquêmicos cerebrais, com elevada morbimortalidade e recorrência. Apesar da terapia anticoagulante ser recomendada como tratamento padrão, na prática, sua implementação é desafiadora, haja vista a baixa adesão ao tratamento a médio prazo – em uma revisão sistemática de 39 estudos com 593.863 pacientes com anticoagulantes orais diretos, a falta de adesão ao tratamento em um ano foi maior que 20%. Com esses dados, aliados à informação de que 90% dos trombos são provenientes do apêndice atrial esquerdo, foram desenvolvidos, testados e aprovados os dispositivos para oclusão do AAE com objetivo de reduzir eventos embólicos relacionados à fibrilação atrial.

No Brasil, dispomos de 3 dispositivo utilizados para este fim: Watchman FLX (Boston Scientific), Amulet (Abbott Cardiovascular) e Lambre (Lifetech Scientific), que nos últimos 20 anos, evoluíram e construíram evidências relevantes a respeito destes procedimentos.

É importante destacar que a aceitação científica dos primeiros estudos randomizados foi no período pré-novos anticoagulantes. Deste modo, os primeiro ensaios randomizados compararam o dispositivo Watchman de primeira geração à ACO padrão a época (inibidores da vitamina K): No PROTECT-AF, a Oclusão do AAE foi não inferior à Warfarina tanto para desfechos primários de eficácia (acidente vascular cerebral, embolia sistêmica e morte cardiovascular) como para desfechos de segurança (eventos relacionados ao procedimento e sangramento maior) e ainda foi superior à ACO padrão em termos de mortalidade cardiovascular e morte por todas as causas.(1)

O segundo estudo randomizado publicado foi o PREVAIL, no qual a oclusão do AAE não atingiu a não inferioridade para o desfecho composto (acidente vascular cerebral, embolia sistêmica e morte cardiovascular). Todavia, o estudo apresentou poder estatístico limitado, devido ao baixo número de eventos.(2) Uma metanálise de seguimento de 5 anos desses ensaios, ao nível do paciente, demonstrou eficácia da oclusão de AAE para prevenção de acidente vascular cerebral e menores taxas de sangramento maior em comparação à Warfarina.(3) Mais recentemente, o estudo PRAGUE-17 comparou a oclusão do AAE (com dispositivos Amulet e Watchman/Watchman FLX) com novos anticoagulantes (rivaroxabana, apixabana e dabigatrana) e atingiu a não inferioridade para os desfechos de segurança e eficácia (AVE/AIT, embolia sistêmica, morte cardiovascular, sangramento maior e complicações relacionadas ao procedimento). (4)

À luz dessas evidências, a diretriz americana sobre diagnóstico e manejo da fibrilação atrial, recém-publicada em 2023, elevou o grau de recomendação para 2ª, nível de evidência B, a oclusão percutânea do AAE em pacientes que possuem contra-indicação à terapia anticoagulante padrão de longo prazo e possuem moderado a alto risco de evento isquêmico (CHADSVASC ≥ 2). Outra recomendação da mesma diretriz (2b, NE B) é que a utilização da técnica de oclusão percutânea do AAE pode ser uma alternativa em pacientes que possuem alto risco tanto para sangramento, como para eventos isquêmicos. (5) É importante salientar que mais de 10 mil pacientes, em diferentes estudos, estão sendo randomizados para avaliar a terapia de oclusão de AAE versus novos anticoagulantes, com provável poder para novamente atualizar as diretrizes (Occlusion-AF, LAAO versus NOAC in Patients with AF and PCI, CATALYST, STROKECLOSE, CHAMPION-AF, CLOSURE-AF, fonte clinicaltrials.gov).

Apesar dos avanços recentes, na prática, observa-se uma falta de capilaridade da técnica que, por vezes, recai na inércia terapêutica que ocorre pelo receio de complicações relacionadas ao procedimento. A despeito da preocupação ser legítima, ela não retrata a realidade, haja vista que os registros de mundo real com 66.895 pacientes apontam uma taxa de sucesso no implante do dispositivo de 97,6% e, ainda, desfechos de segurança em 0,49%, sendo que apenas 0,22% (150 de 66.894 implantes) são relacionados ao procedimento com necessidade de alguma intervenção.

A oclusão percutânea do AAE é, portanto, bastante segura e eficaz com os dispositivos atuais. (Kapadia et al. Real-world Experience with WATCHMAN FLX: Outcomes at One-year from SURPASS, apresentado no CRT de 2023)
Por fim, é essencial ressaltar que a definição de contraindicação absoluta para anticoagulação oral não é consensual e existem diversos cenários clínicos no qual a maioria dos especialistas concordam que a ACO deve ser proscrita e a oclusão percutânea do AAE indicada, como a presença de angiopatia amilóide (condição que afeta 36% dos idosos acima de 80 anos), degeneração macular relacionada à idade, telangiectasia hemorrágica hereditária, isolamento elétrico do apêndice atrial esquerdo, trombo persistente em átrio esquerdo, doença renal em estágio terminal, além da já citada falta de adesão medicamentosa. (6)

Em resumo, a oclusão percutânea do AAE emerge como uma opção terapêutica real e segura para pacientes com fibrilação atrial crônica que apresentam contraindicações ao uso prolongado de anticoagulantes orais. Os avanços recentes, suportados por uma sólida base de evidências clínicas, destacam não apenas a eficácia da técnica na prevenção de eventos isquêmicos cerebrais, mas também seu perfil de segurança favorável, embora questões como regime antitrombótico pós-procedimento, exame de imagem no seguimento e eventual conduta na presença de leak permanecem em aberto na literatura. A recente elevação do grau de recomendação nas diretrizes americanas reflete o reconhecimento dessa abordagem como uma alternativa valiosa para um subgrupo significativo de pacientes, e amplia o arsenal terapêutico disponível para o manejo da fibrilação atrial e suas complicações. A colaboração entre especialistas de diversas áreas, a educação contínua dos profissionais de saúde e o engajamento dos pacientes são essenciais para aproveitar plenamente o potencial desta terapia.

Bibliografia
1. Reddy VY, Sievert H, Halperin J, Doshi SK, Buchbinder M, Neuzil P, et al. Percutaneous Left Atrial Appendage Closure vs Warfarin for Atrial Fibrillation: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 19 de novembro de 2014;312(19):1988.
2. Holmes DR, Kar S, Price MJ, Whisenant B, Sievert H, Doshi SK, et al. Prospective Randomized Evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure Device in Patients With Atrial Fibrillation Versus Long-Term Warfarin Therapy. Journal of the American College of Cardiology. julho de 2014;64(1):1–12.
3. Reddy VY, Doshi SK, Kar S, Gibson DN, Price MJ, Huber K, et al. 5-Year Outcomes After Left Atrial Appendage Closure. Journal of the American College of Cardiology. dezembro de 2017;70(24):2964–75.
4. Osmancik P, Herman D, Neuzil P, Hala P, Taborsky M, Kala P, et al. Left Atrial Appendage Closure Versus Direct Oral Anticoagulants in High-Risk Patients With Atrial Fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. junho de 2020;75(25):3122–35.
5. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, Benjamin EJ, Chyou JY, Cronin EM, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation [Internet]. 2 de janeiro de 2024 [citado 1o de fevereiro de 2024];149(1). Disponível em: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001193
6. Guérios EE, Chamié F. Percutaneous left atrial appendage closure: beyond the classic indications. AsiaIntervention. março de 2023;9(1):70–7.