Dr Cesar Augusto Caporrino Pereira

Epidemiologia

Dados norte-americanos revelam cerca de 800 mil episódios de infarto agudo do miocárdio (IAM)/ano (600 mil como primeiro evento e 200 mil como infarto recorrente).

Complicações mecânicas pós IAM incidem em torno de 0,3% dos casos, mas com elevada mortalidade, chegando atualmente a 30-40%. A complicação mecânica pós IAM mais comum é a ruptura de septo ventricular, aproximadamente 0,25%.

Houve queda na incidência ao longo das décadas, principalmente devido à reperfusão (fibrinólise e angioplastia).

Pacientes com complicações mecânicas tendem a apresentar as seguintes características:

• Idosos
• Mulheres
• IAM com supradesnivelamento de ST
• Doença renal crônica
• Primeiro IAM
• Choque cardiogênico

 

Apresentação clínica

Início do evento normalmente acontece na primeira semana, sendo que a trombólise tardia pode abreviar o início do quadro, pois pode levar a uma transformação do infarto isquêmico em hemorrágico e, portanto, a maior probabilidade de ruptura.

*Lembrar sempre que a trombólise bem como a angioplastia reduzem a incidência de complicações mecânicas.

A apresentação pode variar desde um achado incidental até quadro catastrófico como morte súbita na primeira semana de IAM.

 

Tipos e apresentação

Ruptura de septo ventricular

• Assintomático – choque cardiogênico;
• Sopro holossistólico novo, rude e com frêmito na borda esternal esquerda inferior;
• Shunt esquerda-direita;
• Descontinuidade do septo com evidência de fluxo pelo doppler colorido;
• Salto oximétrico de pelo menos 5% (saturação venosa central O2 para a mista de O2).

Ruptura de músculo papilar

• Edema agudo de pulmão – choque cardiogênico;
• Evidência de regurgitação mitral importante ao ecocardiograma;
• Massa móvel no ventrículo esquerdo com prolapso para átrio esquerdo;
• Onda V gigante na leitura da capilar pulmonar (não é específico desta patologia, lembrando que a ruptura de septo ventricular pode cursar com onda V gigante);
• Pode não apresentar sopro devido à rápida equalização pressórica entre átrio esquerdo e ventrículo esquerdo.

Pseudoaneurisma (ruptura contida)

• Assintomático ou dor torácica ou insuficiência cardíaca; 
• Pequeno orifício de comunicação;
• Fluxo de sangue bidirecional através da comunicação;
• Formam-se semanas a anos após o IAM.

Ruptura de parede livre

• Choque cardiogênico – parada cardiorrespiratória;
• Tamponamento cardíaco.

Recomendações gerais

O tratamento conservador cursa com elevada mortalidade e como exemplo temos dados da complicação mecânica mais comum (ruptura de septo ventricular), tendo mortalidade de 94% com tratamento conservador e 47% com tratamento cirúrgico.

Tratamento cirúrgico é o tratamento de escolha, mas caso o paciente apresente risco proibitivo à cirurgia, em alguns casos, há a possibilidade de tratamento percutâneo (será avaliado conforme o caso).

Obviamente, tratamento cirúrgico em pacientes com maior estabilidade clínica tem melhor prognóstico, havendo muitas vezes uma tendência a tentar estabilizar clinicamente ao máximo com medicamentos e suporte mecânico (balão intra-aórtico , impella…) com ideia de cirurgia em cerca de 1 semana ou mais para reduzir risco, tendo como protótipo dessa conduta a ruptura de septo ventricular.

*Essa estabilização clínica inicial, deixando a cirurgia ser realizada em 1 a 2 semanas, leva à redução da mortalidade operatória, mas isso pode ser devido a uma melhor conduta ou mesmo ser um viés de sobrevivência, pois o paciente que fica estável por semanas normalmente tem menor risco de mortalidade e passou pela fase mais aguda.

As diretrizes como um todo, entre elas a da AHA de 2025, afirma que esses pacientes:

• Devem ser tratados em locais de maior expertise (nível 1 de recomendação);
• Suporte mecânico temporário como ponte para cirurgia é ótima opção (nível 2a de recomendação);
• Melhorar estado clínico/hemodinâmico pré-operatório ou profilaticamente.

 

Referências:

 

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Assista ao vídeo

Quais são as complicações mais recorrentes pós-infarto agudo do miocárdio? O Dr. Cesar Augusto Caporrino responde essa questão e traz alguns dados de incidência da condição.

Este conteúdo faz parte do primeiro episódio da série Fundamentos em Síndrome Coronária Aguda – tudo o que você precisa saber sobre complicações pós-infarto agudo do miocárdio.