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Dra. Luhanda Monti traz uma apresentação detalhada sobre “Investigação inicial da doenças coronária crônica: teste anatômico ou funcional?”. Entenda como funciona esse manejo no consultório.
Dr. Roger Godinho
Em meio às inúmeras discussões sobre suplementação hormonal para fins de ganho de massa muscular e melhora do desempenho esportivo, a segurança cardiovascular do uso médico da terapia de reposição com testosterona em homens de meia-idade e idosos com hipogonadismo surge como um tema de intenso debate e interesse clínico significativo. Historicamente, a terapia de reposição com testosterona tem sido utilizada para tratar os sintomas de hipogonadismo, condição caracterizada por baixos níveis de testosterona, que pode afetar negativamente a qualidade de vida, a saúde sexual, a massa óssea, e a composição corporal. No entanto, o impacto dessa terapia na saúde cardiovascular dos pacientes permanece um campo de investigação aberto, marcado por preocupações e dados conflitantes.
O estudo TRAVERSE, publicado no New England Journal of Medicine (NEJM) em julho de 2023, foi concebido para elucidar essas incertezas, investigando os efeitos da terapia de reposição com testosterona na incidência de eventos cardíacos adversos maiores em um grupo específico de homens com alto risco cardiovascular. Este estudo assume uma importância particular no contexto atual da prática médica, onde a tomada de decisão clínica deve ser justificada por evidências claras e confiáveis, especialmente em tratamentos que afetam uma parcela significativa da população masculina.
O estudo TRAVERSE foi um ensaio clínico multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo e de não inferioridade. Foram randomizados 5246 homens entre 45 e 80 anos com doença cardiovascular pré-existente ou alto risco de desenvolvê-la, que reportaram um ou mais sintomas de hipogonadismo, como diminuição do desejo sexual, diminuição do número de ereções espontâneas, fadiga, humor depressivo, diminuição de pelos axilares, púbicos ou diminuição da frequência do barbear ou fogachos. Além disso, os indivíduos precisavam apresentar duas medidas de testosterona em jejum menores que 300 ng/dL. Doença cardiovascular foi definida como evidência clínica ou angiográfica de doença arterial coronariana, doença cerebrovascular ou doença arterial periférica. O aumento do risco cardiovascular foi definido pela presença de três ou mais dos seguintes fatores de risco: hipertensão, dislipidemia, tabagismo atual, doença renal crônica estágio 3, diabetes, níveis elevados de proteína C-reativa de alta sensibilidade, idade maior que 65 anos, ou um escore de cálcio coronariano acima do percentil 75 para idade e raça. A partir disso, os participantes foram aleatoriamente designados para receber gel de testosterona a 1,62%, transdérmico, ou placebo. A dose de testosterona foi ajustada com o intuito de manter os níveis séricos entre 350 e 750 nd/dL no grupo “testosterona”. No grupo placebo a dose foi ajustada utilizando o método sham*. O objetivo principal foi avaliar a ocorrência do primeiro evento de um composto de morte por causas cardiovasculares, infarto do miocárdio não fatal ou acidente vascular cerebral não fatal.
Os pacientes foram tratados durante uma média de 21,7 meses e acompanhados por 33,0 meses. O desfecho primário foi observado em 182 (7,0%) indivíduos no grupo de testosterona e 190 (7,3%) no grupo placebo. Não foram observadas diferenças clinicamente significativas na incidência de eventos cardiovasculares secundários entre os grupos de estudo. Entretanto, a incidência de embolia pulmonar foi maior no grupo da testosterona (0,9% vs. 0,5% no grupo placebo). As arritmias não fatais que exigiram intervenção ocorreram em 134 pacientes (5,2%) no grupo da testosterona e em 87 pacientes (3,3%) no grupo placebo (P = 0,001); fibrilação atrial ocorreu em 91 pacientes (3,5%) e 63 pacientes (2,4%), respectivamente (P = 0,02), e lesão renal aguda ocorreu em 60 pacientes (2,3%) e 40 pacientes (1,5%), respectivamente (P = 0,04). O câncer de próstata ocorreu em 12 pacientes (0,5%) no grupo da testosterona e em 11 pacientes (0,4%) no grupo placebo (P = 0,87).
Esses dados demonstram a não inferioridade da testosterona em relação ao placebo quanto ao risco de eventos cardíacos adversos maiores, a despeito do aumento na incidência de fibrilação atrial, lesão renal aguda e embolia pulmonar no grupo tratado com testosterona.
O artigo conclui que a terapia de reposição com testosterona, quando comparada com placebo, não resultou em um aumento do risco cardiovascular global em homens com hipogonadismo e elevado risco cardiovascular. Contudo, chama atenção a maior frequência de outros eventos adversos, o que levanta questões importantes sobre o perfil de segurança da terapia em determinadas populações (portadores de doença renal crônica, arritmia atrial, trombofilia ou indivíduos com antecedentes de eventos tromboembólicos), e da necessidade de um acompanhamento individual rigoroso.
Pontos Fortes
Amostra e Desenho do Estudo: Grande tamanho amostral e um desenho de estudo meticuloso reforçam a validade dos resultados.
Relevância Clínica: Fornece dados cruciais que podem guiar práticas clínicas na terapia de reposição de testosterona.
Robustez Estatística: Análises estatísticas rigorosas e bem fundamentadas.
Pontos Fracos
Generalização: A seleção de participantes com alto risco cardiovascular pode limitar a aplicabilidade dos resultados a uma população mais ampla.
Adesão e Retenção: Taxas de adesão e retenção relativamente baixas podem ter influenciado os resultados.
* O método sham é uma técnica utilizada em estudos clínicos para simular uma intervenção médica ou cirúrgica. Ele serve como um controle placebo, onde os participantes passam por um procedimento falso que imita o real em todos os aspectos, exceto pelo fato de que a intervenção terapêutica efetiva não é realmente realizada. Isso permite aos pesquisadores testar os efeitos da expectativa e do condicionamento psicológico em estudos para determinar a eficácia real de um tratamento.
Referência
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Confira a live completa realizada no dia 14/12/2023, em que o Dr. Vitor Emer Rosa e o Prof. Dr. Alexandre Abizaid, médicos do time Triple I, discorrem sobre “Tricúspide: de válvula esquecida à vanguarda da terapia transcateter”.
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Dr. Carlos Campos, Dr. Rafael Nunes e Dra. Luhanda Monti apresentam um caso clínico para explorar a indicação de Rota Pro® em pacientes de alta complexidade anatômica.
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Dr. Henrique B. Ribeiro traz o caso clínico de um tratamento transcateter em uma paciente com disfunção de bioprótese valvar mitral.
Dr. Roger Godinho
A insuficiência tricúspide (IT) é uma patologia valvular cardíaca frequentemente subestimada. É uma condição relativamente prevalente, e afeta 1,6 milhões de pessoas nos Estados Unidos, levando à progressiva dilatação e falha do Ventrículo Direito (VD). A prevalência dessa patologia aumenta com a idade, elevando também a sua morbidade e impactando negativamente a qualidade de vida dos pacientes. Adicionalmente, estudos demonstram que a gravidade da IT é um preditor independente de mortalidade. Mesmo a IT leve pode ser um sinal de alerta para um prognóstico a longo prazo desfavorável. O tratamento medicamentoso permanece como a terapia inicial de escolha, passando pela utilização de diuréticos com a intenção de diminuir a sobrecarga de volume, e pelo tratamento da causa primária da insuficiência cardíaca. O tratamento cirúrgico também está no rol de opções terapêuticas. Pacientes que serão submetidos à cirurgia valvar do lado esquerdo e apresentam IT importante, devem receber abordagem concomitante da válvula tricúspide. Entretanto, há uma escassez de dados relacionados ao reparo cirúrgico da IT isolada e seu prognóstico a longo prazo. Não está claro o benefício de melhora da mortalidade da estratégia cirúrgica em comparação com o tratamento clínico a longo prazo. Além disso, a mortalidade cirúrgica hospitalar é elevada, girando em torno de 9% dos pacientes. Consequentemente, um número pequeno de pacientes é submetido a esse procedimento. Mais recentemente, com o advento da terapia transcateter o tratamento da IT passou por uma evolução notável.
Terapia transcateter “Edge-to-Edge” (TEER)
A TEER, com dispositivos como o TriClip, tem se mostrado uma opção terapêutica segura e eficaz, melhorando significativamente a qualidade de vida dos pacientes, como demonstrado no estudo TRILUMINATE pivotal. Esta técnica é especialmente efetiva em casos de IT com gaps de coaptação mais estreitos. No entanto, em anatomias valvulares tricúspides complexas, a TEER pode não ser adequada, levando a resultados subótimos.
Substituição Transcateter da Válvula Tricúspide
Para casos em que a TEER não é viável, a substituição transcateter da válvula tricúspide apresenta-se como uma alternativa. O sistema EVOQUE, por exemplo, é um sistema transfemoral autoexpansível e foi o primeiro sistema de substituição valvar tricúspide comercialmente disponível a receber o “CE mark”. A substituição transcateter da válvula tricúspide com esse dispositivo demonstrou ser segura, com redução muito significativa da IT, remodelamento reverso do VD e melhora da qualidade de vida dos pacientes.
Terapia Transcateter Heterotópica
Em estágios avançados da doença, caracterizados por dilatação progressiva do VD, ou em casos com janela ecocardiográfica transesofágica inadequada, a terapia heterotópica da IT passa a ser uma opção viável. O sistema TricValve, composto por duas válvulas autoexpansíveis, implantadas sequencialmente nas veias cava superior e inferior, demonstrou ser uma técnica segura, proporcionando benefícios funcionais e de qualidade de vida em pacientes com IT severa sintomática.
Perspectivas Futuras
A terapia transcateter para IT está se estabelecendo firmemente como uma opção terapêutica valiosa. Embora os resultados sejam promissores, desafios permanecem. A seleção do tratamento ideal depende da anatomia específica da válvula tricúspide, do VD e do estágio da doença. Além disso, complicações como trombose e “leaks” paravalvulares requerem atenção contínua e manejo cuidadoso. A terapia transcateter promete transformar o manejo desta condição, alinhando-se às necessidades de uma população cada vez mais envelhecida e vulnerável. Entretanto, estudos em larga escala são necessários para validar os resultados e elucidar o real impacto clínico dessas opções terapêuticas.
Referências:
Renato Nemoto
A insuficiência aórtica gera uma sobrecarga de volume e pressão no ventrículo esquerdo, causando um remodelamento excêntrico e algum grau de remodelamento concêntrico. Como a insuficiência mitral, pode apresentar a forma crônica ou aguda.
Quando crônica, a principal queixa no departamento de emergência é de insuficiência cardíaca. A congestão deve ser tratada com diureticoterapia e vasodilatação, para redução da pós-carga e da fração regurgitante. O uso de beta-bloqueadores e bloqueadores de canal de cálcio só deve ser realizado em caso de necessidade de controle de uma arritmia, por exemplo a fibrilação atrial, caso contrário, resultará em redução da frequência cardíaca, aumento do volume regurgitante e consequentemente piora dos sintomas. Caso haja evolução para choque cardiogênico, deve-se lançar mão de inotrópicos, vasopressores se necessário, e a principal diferença em relação à IMi é a contraindicação ao uso de Balão intra-aórtico. Esse dispositivo irá aumentar o refluxo aórtico e reduzir o débito cardíaco.
Na IAo aguda, há sobrecarga de volume no ventrículo esquerdo, aumento da PD2 do VE, isso reduz o enchimento ventricular e causa redução do débito cardíaco. Como não há tempo para o remodelamento cardíaco, há pouco complacência e em geral a apresentação é edema agudo de pulmão e choque cardiogênico. As principais causas de IAo aguda são endocardite infecciosa, dissecção de aorta tipo A, ruptura de prótese.
O tratamento definitivo, independente de descompensação aguda ou crônica, é a cirurgia com troca de valva aórtica. Ainda está em estudo e desenvolvimento uma prótese para tratamento percutâneo da insuficiência aórtica.
Referências:
Accorsi, TAD et al. Emergências Relacionadas à Doença Valvar Cardíaca: Uma Revisão Abrangente da Abordagem Inicial no Departamento de Emergência. Arq. bras. cardiol ; 120(5): e20220707, 2023.
Dra. Luhanda Leonora Cardoso Monti Sousa
Após anos utilizando a ISCHEMIA ≥ 10% como ponto de corte a partir do qual, a revascularização miocárdica estaria indicada para melhora de sobrevida na doença arterial coronária (DAC) crônica, com a publicação do ISCHEMIA trial, as diretrizes contemporâneas, abandonaram este quesito como fator prognóstico isolado para indicar a revascularização miocárdica, de tal modo que, atualmente, nos perguntamos se ainda há espaço para isquemia neste cenário.
O primeiro ponto a ser levantado é que, conforme explicado em post prévio: as bases que sustentavam essa indicação eram oriundas de estudos observacionais e somente após o ISCHEMIA é que tivemos dados robustos. No entanto, estes devem ser interpretados com cautela na prática clínica. O segundo ponto é que a presença de isquemia, sobretudo ≥ 10%, continua a configurar um sinal de gravidade em pacientes com DAC crônica, muito embora nenhum estudo robusto tenha conseguido demonstrar plausibilidade biológica que justifique a revascularização de rotina nesses indivíduos.
Porquê da ascensão e queda isquemia ≥ 10%
Tudo começou com Hachamovitch 2, como descrito em post prévio. Posteriormente, os autores de um subestudo do COURAGE, até chegaram a sugerir que partindo de uma isquemia basal moderada a grave, a redução da isquemia residual ≥ 5% poderia ser um alvo terapêutico. No entanto, isto foi apenas uma sugestão, pois a correlação com redução de morte cardiovascular (CV) e infarto agudo do miocárdio (IAM) ocorreu apenas pelo modelo não ajustado (p= 0,001), sem diferença para o modelo ajustado ao risco (p=0,08). A esse respeito, no ISCHEMIA trial, pacientes com DAC crônica e isquemia moderada a importante, tanto o seguimento de 3,2 anos quanto o de 5,7 anos, a revascularização não diferiu do tratamento conservador em termos de mortalidade geral. Embora análises posteriores tenham mostrado uma redução de IAM espontâneo e melhora de angina e redução de morte CV em pacientes do grupo intervenção, estas foram sub análises de um estudo com desfecho primário negativo. Dessa forma, tais dados devem ser considerados de forma individualizada na tomada de decisão, mas com cautela, pois também devemos considerar que houve um aumento de morte por causas não CV no mesmo grupo. As sub-análises do ISCHEMIA EXTEND, revelaram que a gravidade da isquemia se associou com IAM, ao passo que a presença de DAC extensa (escore prognóstico de Duke modificado) se associou não somente ao IAM, como também a maior mortalidade CV. Não obstante, no que tange a sub-análise de completude da revascularização em 1801 pacientes do grupo intervenção do ISCHEMIA, quando comparados aos pacientes do grupo conservador, a revascularização anatômica completa reduziu os eventos ajustados de morte e IAM em 3,5% aos 4 anos (95% CI: -7,2% a 0,0%), ao passo que a revascularização funcional completa redução as taxas de eventos em apenas 2,7% (95% CI: -5,9% a 0,3%). Tais resultados corroboram dados pregressos do estudo, que já mostravam que a complexidade anatômica, parece ser um preditor mais relevante do que a isquemia em termos de eventos CV e resposta à revascularização.
O que dizem as diretrizes:
Em 2021, a ACC/AHA/SCAI Coronary Revascularization guideline, incorporou os resultados do ISCHEMIA, não mais indicando intervenção para prognóstico baseado apenas no grau de isquemia. Outrossim, deu um “downgrade” para IIb nas indicações de revascularização visando reduzir mortalidade global e IIa com o objetivo de reduzir morte CV e IAM, em pacientes multiarteriais, na ausência de lesão de tronco de coronária esquerda (TCE) ou disfunção ventricular e nem mesmo citou isquemia neste cenário. Não obstante, o guideline 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Chronic Coronary Disease, direcionou os testes funcionais como estratificadores de risco CV e auxiliar na tomada de decisão de casos duvidosos ou em pacientes com sintomas novos ou em piora, mas também não inclui a ISCHEMIA ≥ 10% para indicar intervenção por prognóstico de maneira isolada.
Mas afinal, ainda há espaço para teste de isquemia? Como utilizá-lo na prática?
Opinião de especialista:
Do ponto de vista prático, a isquemia ≥10%, continuará a motivar a estratificação anatômica, até porque, é um marcador de pior prognóstico. Além disso, todos os pacientes do ISCHEMIA trial, tiveram lesão de TCE excluída, seja por angiotomografia de coronárias ou cateterismo cardíaco prévio. No que tange a indicação de revascularização por prognóstico, é provável que fique a cargo da anatomia e seu burden aterosclerótico, de acordo com o número e localização das lesões, ou seja, se estamos diante de uma anatomia de alto risco, como no caso da lesão em TCE e artéria derradeira e multiarteriais com lesões suboclusivas, bem como da função ventricular. Obviamente que nestes casos, a presença de isquemia definitivamente traduz a gravidade.
Neste cenário, a isquemia passa a ter um papel complementar na tomada de decisão, sobretudo na presença de sintomas duvidosos ou lesões ambíguas, mas não deve ser usada como fator prognóstico isolado.
Testes de isquemia como divisor de águas para tomada de decisão em conjunto com outras características:
Referências
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No vídeo “TAVI na estenose aórtica de baixo risco”, Dr. Vitor Rosa traz uma discussão dos resultados do seguimento de 5 anos do estudo PARTNER 3.
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Seguindo a nossa série “5 Minutos em Valvopatias”, confira a segunda parte dos destaques do congresso TCT 2023. Desta vez, o Dr. Vitor Rosa faz um resumo dos estudos TRISCEND ll TRIAL, The Clasp llD TRIAL e VIVA TRIAL, apresentados durante o evento.
O Triple I (InCor Innovation in Intervention) é uma plataforma institucional que se designa à discussão científica de estratégias de tratamento e métodos diagnósticos inovadores, acerca da cardiopatia estrutural, doenças valvares e coronarianas em suas subáreas, que abarca a cardiologia clínica, cardiologia intervencionista e cirurgia cardíaca.
O Triple I, de InCor Innovation in Intervention, é uma plataforma institucional para discussão científica em intervenção em cardiopatia estrutural e todas as inovações em que o corpo clínico está envolvido!
O Triple I - InCor Innovation in Intervention
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