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Neste episódio da série “5 Minutos em Valvopatias”, o Dr. Vitor Rosa apresenta a parte 1 dos destaques do congresso TCT 2023. No vídeo, são discutidos os principais estudos sobre doenças valvares apresentados no congresso.
Dr. Roger Godinho
O estudo ORBITA (Objective Randomized Blinded Investigation with Optimal Medical Therapy of Angioplasty in Stable Angina), publicado em 2017 no periódico The Lancet, colocou em xeque a eficácia da intervenção coronária percutânea no aumento da capacidade de exercício e diminuição de sintomas na doença arterial coronária crônica (DAC). O estudo envolveu pacientes portadores de DAC uniarterial (lesões obstrutivas ≥ 70%), e que apresentavam sintomas de angina. Após um período inicial de otimização da terapia antianginosa, os pacientes foram randomizados para angioplastia (n=105) ou placebo (n=95). O estudo foi cego, onde o paciente e seu médico não estavam cientes da estratégia utilizada.
O desfecho primário foi a diferença no tempo de exercício entre os dois braços. De um modo geral não houve diferença entre a capacidade de exercício entre os dois grupos (desfecho primário), e desfechos secundários como frequência de angina e qualidade de vida também não foram diferentes. Por outro lado, a ICP diminuiu a isquemia de acordo com métodos como FFR, iFR e ecocardiograma com estresse farmacológico.
Esses resultados foram majoritariamente encarados com cautela pela comunidade da cardiologia, e a maior prova é que a ICP continuou sendo uma terapia comumente utilizada na DAC estável. Entretanto, o resultado desse estudo e de outros importantes ensaios clínicos com enfoque em prognóstico, como o COURAGE (anterior ao ORBITA) e o ISCHEMIA (posterior ao ORBITA), lançaram dúvidas sobre a eficácia da angioplastia coronária no contexto da DAC crônica. Mas esses reveses sofridos pela estratégia invasiva no tratamento da DAC crônica justificam a dúvida do título? Há realmente alguma dúvida que a ICP seja capaz de aliviar sintomas no paciente portador de DAC crônica? Bem, a depender da literatura existente até então, a resposta é sim.
Entretanto, isso mudou no dia 11 de novembro de 2023, quando foi apresentado no Congresso da American Heart Association e publicado simultaneamente no New England Journal of Medicine o estudo ORBITA-2, com o desafio de isolar o efeito da ICP em pacientes portadores de Angina Estável. Ao contrário do primeiro estudo, no estudo ORBITA 2, os pacientes não estariam recebendo medicamentos antianginosos, e a ICP seria comparada diretamente com placebo. Os pacientes seriam selecionados para o estudo se fossem considerados elegíveis para ICP após avaliação do Heart Team, apresentassem sintomas de angina ou equivalente anginoso, evidência anatômica de pelo menos uma lesão obstrutiva coronariana e isquemia por métodos invasivos ou não invasivos.
A mesma estratégia do primeiro estudo foi utilizada no que diz respeito à metodologia cega do mesmo, e nem o paciente ou seu médico sabiam da estratégia empregada. Os medicamentos antianginosos foram suspensos ou substituídos por medicamentos sem essa propriedade no momento da randomização.
Adicionalmente, todos os pacientes iniciaram uso de terapia antiplaquetária dupla e estatinas de alta potência. Os pacientes então foram submetidos a cateterismo cardíaco enquanto usavam fones de ouvido (com música) para isolamento auditivo durante todo o procedimento. Avaliações fisiológicas invasivas pré-randomização foram realizadas em cada vaso com estenose de pelo menos 50%. Os operadores usaram as avaliações fisiológicas invasivas para identificar os vasos alvo. Pacientes que apresentaram evidência de isquemia em pelo menos um território cardíaco foram considerados elegíveis para serem randomizados. Pacientes que não atendiam a este critério eram retirados do estudo. 301 pacientes foram randomizados, 151 pacientes no grupo ICP e 150 pacientes no grupo placebo.
O desfecho primário, de maneira diferente do primeiro estudo ORBITA, foi um escore de angina, baseado no número de episódios de angina e na necessidade de medicamentos antianginosos. Após 12 semanas de seguimento, os pacientes submetidos a ICP apresentaram menor escore de angina (desfecho primário), angina menos frequente, maior capacidade de exercício e maior melhora da classe funcional da angina, dentre outros resultados. A melhora nos sintomas de angina se deveu principalmente à redução no número diário de episódios, e a realização de ICP aumentou em três vezes as chances do paciente se tornar livre de angina em comparação com o grupo placebo após 12 semanas.
Os resultados do ORBITA-2 diferiram do ORBITA, com a ICP sendo testada como terapia única inicial, sem o uso de terapia medicamentosa antianginosa de base. De acordo com os autores, a recomendação de restringir a ICP a pacientes com resposta inadequada a medicamentos pode selecionar a coorte que menos irá se beneficiar da intervenção. Entretanto, o efeito da ICP sobre o tempo de exercício em esteira no ORBITA-2 ainda foi menor do que o esperado, e os sintomas residuais permaneceram em cerca de 59% dos pacientes, mesmo com a normalização da isquemia, o que demonstra a complexidade da avaliação da angina no paciente portador de coronariopatia.
Apesar disso, esse ensaio clínico demonstrou que, entre pacientes com angina estável e evidência objetiva de isquemia, a angioplastia coronária foi uma arma poderosa para o controle dos sintomas de angina, e pode continuar fazendo parte do arsenal terapêutico, associada ao tratamento medicamentoso, do paciente portador de DAC crônica.
Referências:
Renato Nemoto
Seguindo com a série de tratamento de valvopatias no Departamento de Emergência, chegamos agora na Insuficiência Mitral, valvopatia que gera uma sobrecarga de volume no ventrículo esquerdo, causando congestão a partir dessa câmara.
Quando crônica, ocorre remodelamento excêntrico do ventrículo esquerdo, átrio esquerdo, e congestão pulmonar. Quanto maior o tempo de evolução, maior a chance de hipertensão pulmonar. A dilatação do átrio esquerdo favorece o surgimento de arritmias atriais, podendo apresentar no Departamento de Emergência fibrilação atrial de alta resposta, taquicardia atrial, dentre outras. Caso estável, a preferência em geral é por controle de frequência cardíaca devido remodelamento cardíaco, e se a arritmia gera instabilidade hemodinâmica, deve-se proceder à cardioversão elétrica.
Quando a apresentação é com insuficiência cardíaca, a abordagem se dá com diureticoterapia e vasodilatação, para redução das pressões de enchimento, redução da fração regurgitante e alívio da congestão. A redução da frequência cardíaca objetivando FC em torno de 50-60bpm é deletéria, pois gera o aumento da fração regurgitante, piorando a congestão. Em caso de choque cardiogênico, a associação de inotrópicos, suporte ventricular esquerdo, como o balão intra-aórtico, são efetivas como suporte até resolução da valvopatia.
Já quando a Insuficiência mitral é aguda, as consequências são diferentes. As principais causas de IMi aguda são endocardite infecciosa, isquêmica, ruptura espontânea de cordoalha, trauma, ruptura de prótese, pós procedimentos percutâneos. A sobrecarga nas câmaras esquerdas ocorre de forma abrupta, não tendo o VE e o AE tempo para se adaptar. Dessa maneira, com a pouca complacência quando comparado com a IMi crônica, o resultado é congestão pulmonar, na maioria das vezes edema agudo de pulmão e instabilidade hemodinâmica. A abordagem também envolve diureticoterapia, vasodilatação se possível, inotrópicos e suporte ventricular esquerdo.
O tratamento definitivo é cirúrgico, ficando o tratamento percutâneo (MitraCLip) para os casos de alto ou proibitivo risco cirúrgico, tendo inclusive alguma evidência em casos de choque cardiogênico (https://triplei.com.br/mitraclip-no-tratamento-de-choque-cardiogenico/).
Referências:
Accorsi, TAD et al. Emergências Relacionadas à Doença Valvar Cardíaca: Uma Revisão Abrangente da Abordagem Inicial no Departamento de Emergência. Arq. bras. cardiol ; 120(5): e20220707, 2023.
Renato Nemoto
Já vimos como tratar um paciente com estenose aórtica na emergência nesse outro editorial (https://triplei.com.br/emergencias-em-valvopatias-como-manejar-um-paciente-com-estenose-aortica-na-emergencia/). E no caso da outra estenose valvar do lado esquerdo do coração, o que fazer?
A estenose mitral é muito prevalente no nosso país, devido à maior prevalência de doença reumática do que nos países desenvolvidos. Associado à degeneração valvar (estenose calcífica), são as causas de EMi. Há um aumento do gradiente entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo, gerando sobrecarga do AE, pulmão e assim consequentemente. Contudo, inicialmente o ventrículo esquerdo não é sobrecarregado. Os motivos de descompensação da EMi envolvem aumento da volemia e taquicardia, sendo importante lembrar que é a principal valvopatia que descompensa na gestação, pelo aumento desses dois componentes fisiologicamente.
Devido à sobrecarga do AE, os pacientes com EMi importante podem apresentar arritmias atriais, comparecendo à emergência com palpitações, taquicardias (fibrilação atrial de alta resposta por exemplo) e seus sinais e sintomas associados. O tratamento envolve controle de frequência e controle de ritmo quando instabilidade. Todo paciente com estenose mitral importante com fibrilação atrial possui indicação de anticoagulação, independente do CHADS-VASc.
Quando a causa dos sintomas é a insuficiência cardíaca, devido à fisiopatologia, a EMi é a única valvopatia que se beneficia do uso de beta-bloqueadores e e bloqueadores de canal de cálcio como terapêutica principal. Com a redução da FC, há aumento do tempo de diástole, favorecendo o enchimento do ventrículo esquerdo. Além deles, uma possibilidade é o uso da ivabradina, caso ritmo sinusal e FC mantenha-se acima de 60bpm. Em caso de congestão pulmonar/edema agudo de pulmão, deve-se lançar uso de diureticoterapia além do controle da FC. Em caso de disfunção de ventrículo direito, a utilização de ventilação com pressão positiva deve ser realizada com cautela, devido ao risco de redução da pré-carga do VD. Não há benefício de vasodilatação, assim como não há evidência de uso de balão intra-aórtico em caso de choque cardiogênico, uma vez que não há acometimento do VE.
Em caso de choque, evitar doses altas de dobutamina devido à taquicardia, utilizar a menor dose possível de norepinefrina, pelo mesmo motivo. Não há evidência para uso de Balão intra-aórtico, como mencionado acima.
Para o tratamento desses pacientes, a definição da etiologia é muito importante. Em caso de EMi reumática, o tratamento de escolha é a valvoplastia por balão, caso as indicações sejam respeitadas:
– Escore de Wilkins-Block até 8 pontos, com calcificação e acometimento do aparato subvalvar até 2 pontos (no caso de gestantes ou paciente alto risco cirúrgico pode-se estender para 9 pontos, caso respeitados os demais critérios)
– Ausência de insuficiência mitral moderada/importante
– Ausência de trombo em átrio esquerdo
Caso não seja possível a valvoplastia, ou a etiologia não seja reumática, a opção é o tratamento cirúrgico desses pacientes, caso haja condições.
Referências
Accorsi, TAD et al. Emergências Relacionadas à Doença Valvar Cardíaca: Uma Revisão Abrangente da Abordagem Inicial no Departamento de Emergência. Arq. bras. cardiol ; 120(5): e20220707, 2023.
Dra. Luhanda Leonora Cardoso Monti Sousa
Por muito tempo a presença de isquemia ≥ 10%, foi utilizada como ponto a partir do qual, a revascularização miocárdica estaria indicada para melhora de prognóstico, a despeito das evidências oriundas de estudos observacionais e sub análises de ensaios clínicos randomizados (ECR). O principal estudo a sustentar as recomendações de diretrizes foi o Hachamovitch 2, um estudo observacional que, segundo os autores, foi projetado para “imitar” um ECR através do escore de propensão.
A conclusão foi que o aumento da carga isquêmica (entre 0 a 10-12,5%) se associou à maior probabilidade de cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), que por sua vez, melhorou a sobrevida na presença de isquemia moderada (≥ 10%) à importante (≥ 20%), quando comparada à terapia médica otimizada (TMO) isolada. Contudo, uma análise minuciosa, mostra uma série de imperfeições metodológicas. Este foi um estudo observacional, logo, os grupos eram heterogêneos e não comparáveis (> 9000 pacientes na TMO e 671 no braço CRM). Além disso, não se sabe se todos os pacientes tinham doença arterial coronária (DAC) epicárdica, visto a ausência de dados sobre a anatomia coronária e o conhecimento atual acerca de outras causas para isquemia.
No estudo COURAGE, que comparou ICP vs.TMO em pacientes com DAC estável e pelo menos 1 lesão ≥ 70% com isquemia presente ou ≥ 80% sem isquemia, não houve diferença para sobrevida entre as duas estratégias. Um subestudo do COURAGE, envolvendo 314 pacientes com teste perfusional seriado (antes do tratamento e 6 e 18 meses) reportou que a redução ≥5% de isquemia nos pacientes submetidos à ICP, partindo de uma isquemia basal moderada a grave, se correlacionou à menor mortalidade CV e IAM no modelo não ajustado (p= 0,001), mas sem significância no modelo ajustado ao risco (p=0,08). A despeito da ausência de benefício estatisticamente significante na análise multivariada, os autores chegaram a sugerir uma redução de isquemia residual ≥ 5% como meta terapêutica. Nesse contexto, a isquemia ≥ 10% foi o ponto de corte sugerido pelo estudo COURAGE, para o qual, a revascularização traria benefício líquido.
A rápida ascensão da cardiologia intervencionista nos trouxe o FFR (Fractional Flow Reserve), uma forma de se avaliar a funcionalidade de lesões intermediárias, que usa a diferença de pressão de perfusão sob hiperemia máxima, podendo-se inferir isquemia. Os resultados do FAME-2 mostraram redução no desfecho primário (revascularização não planejada morte por todas as causas e IAM não fatal) em pacientes com DAC estável e lesões ≥ 50% com FFR ≤ 0,80 vs. TMO. Desde então, as diretrizes americanas e europeias de revascularização, advogam o uso do FFR para guiar a tomada de decisão da ICP em lesões moderadas com classe I de recomendação.
Com a premissa de responder a todas essas questões, o ISCHEMIA trial se propôs a avaliar se uma estratégia invasiva inicial com cinecoronariografia (CINE) e revascularização quando factível, seria superior à conservadora inicial em pacientes com teste isquêmico não invasivo de alto risco ( isquemia ≥ 10%), excluindo lesão de TCE ≥ 50%, com angiotomografia de artérias coronárias (angio TCC), FE ≤ 35% e angina limitante. No seguimento de 3,2 anos, os autores concluíram que a estratégia invasiva não reduziu o desfecho primário composto, mesmo na vigência de DAC multiarterial e acometimento de artéria descendente anterior (ADA) proximal. A observação de que o grupo intervenção teve menores taxas de IAM espontâneo aos 4 anos e melhora na qualidade de vida inferida pelo controle de angina em posterior subanálise, é de suma importância para individualização de casos na vida real. Mais recentemente com mediana de seguimento de 5,2 anos, o ISCHEMIA EXTEND, mostrou menores taxas de morte CV 6,4% no grupo intervenção vs. TMO 8,6% (p = 0,008), mas este benefício foi diluído pelo aumento de mortalidade não cardiovascular (infecção e neoplasia) no grupo intervenção 4,4% vs. 5,5% TMO (p = 0,016), sem apresentar, no entanto, diferença em morte global. Algo já questionado, mas que ainda não obtivemos resposta. A ausência de associação entre o grau de isquemia e mortalidade por todas as causas (p para tendência = 0,33), bem como IAM (p para tendência = 0,04) e a forte associação entre DAC mais extensa (escore de Duke modificado) com mortalidade por todas as causas (p para tendência < 0,001) e IAM (p para tendência < 0,001), vai de encontro ao fato de que a anatomia parece ser um preditor mais fidedigno de DAC de alto risco do que a isquemia.
A diretriz americana de revascularização miocárdica 2021 ACC/AHA/SCAI Coronary Revascularization, parece ter incorporado os resultados do ISCHEMIA, não mais indicando revascularização baseada na extensão de isquemia para melhora de sobrevida, como fez a ESC em 2019. Além disso, fez um “downgrade” para IIb na recomendação de revascularização para melhora de sobrevida global e IIa para redução de morte CV e IAM, em pacientes multiarterias.
Atualmente, a isquemia não deve ser utilizada de forma isolada para guiar revascularização por prognóstico, ao contrário, pode ser agregada a outras variáveis de forma individualizada, sobretudo nas discussões de Heart Team.
Embora seja um marcador de gravidade, as decisões acerca da revascularização miocárdica ficam a cargo da anatomia (burden aterosclerótico) e função ventricular.
Referências
1. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019 Jan;40(2):87–165. https://doi. org/10.1093/eurheartj/ehy394
2. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, Bates ER, Beckie TM, Bischoff JM, et al. 2021 ACC/ AHA/SCAI guideline for coronary artery revas- cularization: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Cir- culation. 2022 Jan;145(3):e18–114.
3. MaronDJ, HochmanJS, ReynoldsHR, Bangalore S, O’Brien SM, Boden WE, et al. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. N Engl J Med. 2020;382(15):1395–407. https:// doi.org/10.1056/NEJMoa1915922
4. Windecker S, Stortecky S, Stefanini GG et al.; Revascularisation versus medical treatment in patients with stable coronary artery disease: network meta-analysis. BMJ. 2014 Jun 23;348: g3859.
5. Xaplanteris P, Fournier S, Pijls NHJ et al.; FAME 2 Investigators. Five-Year Outcomes with PCI Guided by Fractional Flow Reserve. N Engl J Med. 2018 Jul 19;379(3):250-259.
6. Weintraub WS, Spertus JA, Kolm P et al.; COURAGE Trial Research Group, Mancini GB. Effect of PCI on quality of life in patients with stable coronary disease. N Engl J Med. 2008;359(7):677-87.
7. Hueb W, Lopes N, Gersh BJ et al.; Ten-year follow-up survival of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): a randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease. Circulation. 2010;122(10):949-57.
8. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP et al.; Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet. 2013 Feb 23;381(9867):629-38.
9. Pijls NHJ, van Schaardenburgh P, Manoharan G, et al. Percutaneous coronary intervention of functionally non-significant stenosis: 5-year follow-up of the DEFER study. J Am Coll Cardiol 2007;49:2105–11
10. Hachamovitch R, Hayes SW, Friedman JD, et al. 2003. Comparison of the short-term survival benefit associated with revascularization compared with medical therapy in patients with no prior coronary artery disease undergoing stress myocardial perfusion single photon emission computed tomography. Circulation 107(23):2900–7.
11. Hachamovitch R, Rozanski A, Shaw LJ, et al. 2011. Impact of ischaemia and scar on the therapeutic benefit derived from myocardial revascularization versus medical therapy among patients undergoing stress-rest myocardial perfusion scintigraphy. Eur. Heart J. 32(8):1012–24
12. Boden WE, Stone PH. 2021. To stent or not to stent? Treating angina after ISCHEMIA—why a conservative approach with optimal medical therapy is the preferred initial management strategy for chronic coronary syndromes: insights from the ISCHEMIA trial. Eur. Heart J. 42(14):1394–40
13. 1. Sousa LLCM, Gowdak LHW. Tratamento invasivo: Bases para a decisão. Insuficiência Coronária Crônca. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo, 2022; 32(4): 460-466.INSS 2595-4644-Versão online.
14. Anthopolos R, Maron DJ, Bangalore S, Reynolds HR, Xu Y, O’Brien SM, Troxel AB, Mavromichalis S, Chang M, Contreras A, Hochman JS on behalf of ISCHEMIA-EXTEND Research Group. American Heart Journal. 2022 Oct 04.
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O Triple I (InCor Innovation in Intervention) é uma plataforma institucional que se designa à discussão científica de estratégias de tratamento e métodos diagnósticos inovadores, acerca da cardiopatia estrutural, doenças valvares e coronarianas em suas subáreas, que abarca a cardiologia clínica, cardiologia intervencionista e cirurgia cardíaca.
O Triple I, de InCor Innovation in Intervention, é uma plataforma institucional para discussão científica em intervenção em cardiopatia estrutural e todas as inovações em que o corpo clínico está envolvido!
O Triple I - InCor Innovation in Intervention
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