Para lembrar o Dia Mundial de Combate ao AVC (29 de outubro), a equipe do Triple I preparou um episódio do podcast especial sobre o assunto. Dr. Fabio Sândoli de Brito Jr, Dr. Gagan Singh e Dr. Marco Antonio Gelain discutem o tema “Fechamento do apêndice atrial esquerdo: um recurso a mais para a prevenção do AVC”.
Dra. Mariana Pezzutte Lopes
Estenose Mitral: sinais, sintomas exame físico
A estenose mitral (EMi) é uma valvopatia de evolução lenta e progressiva, na maioria das vezes consequência da febre reumática. A obstrução ao fluxo de enchimento do ventrículo esquerdo leva à elevação da pressão no átrio esquerdo, hipertensão pulmonar e, nas fases tardias, disfunção de ventrículo direito.
SINAIS E SINTOMAS
O quadro clínico reflete as alterações hemodinâmicas provocadas pela valva estenosada.
Dispneia
É o sintoma mais precoce e frequente decorrente do aumento da pressão venocapilar pulmonar. Manifesta-se inicialmente aos esforços, podendo evoluir para dispneia paroxística noturna e ortopnéia. Situações que aumentam o fluxo através da valva mitral ou reduzem o tempo de enchimento ventricular — como gravidez, fibrilação atrial, exercício, hipertireoidismo e infecção — precipitam ou agravam os sintomas.
Tosse seca e hemoptise podem ocorrer por congestão pulmonar e ruptura de pequenas veias brônquicas.
Dor torácica
Não é típica, presente em menos de 15% dos pacientes e, quando ocorre, costuma estar relacionada à hipertensão pulmonar severa e à sobrecarga do ventrículo direito.
Palpitações
Decorrentes, em geral, de fibrilação atrial (FA) — arritmia que se correlaciona com a idade e a gravidade da estenose. A dilatação do átrio esquerdo e a fibrose atrial favorecem o aparecimento da FA, com redução de até 20% do débito cardíaco e piora acentuada dos sintomas.
Fenômenos embólicos
Até 20% dos casos podem apresentar eventos embólicos sistêmicos, mesmo em ritmo sinusal. O átrio esquerdo dilatado favorece a estase sanguínea e a formação de trombos, especialmente em pacientes com episódios de FA paroxística. A estenose mitral é, portanto, uma condição de altíssimo risco tromboembólico, com mecanismo distinto de outras formas de FA, pois o trombo pode se formar fora do apêndice atrial esquerdo, em decorrência da estase global da cavidade.
Síndrome de Ortner (Cardiovocal)
Rara, mas clássica. Resulta da compressão do nervo laríngeo recorrente pelo átrio esquerdo dilatado, causando rouquidão e disfonia.
EXAME FÍSICO
O exame físico permanece uma ferramenta valiosa no diagnóstico clínico da estenose mitral, permitindo estimar a gravidade da obstrução valvar.
Bulha B1 hiperfonética
A primeira bulha é acentuada devido ao fechamento vigoroso das cúspides mitrais ainda flexíveis. Com a progressão da doença, a calcificação e imobilidade reduzem sua intensidade.
Estalido de abertura
Som de alta frequência que ocorre após a segunda bulha (B2), resultante do súbito tensionamento das cúspides mitrais ao abrir-se para o enchimento ventricular.
Quanto mais próximo da B2 estiver o estalido, mais grave é a estenose.
Sopro diastólico em ruflar
De baixa frequência, melhor audível com a campânula do estetoscópio no foco mitral (5º espaço intercostal esquerdo, em decúbito lateral).
A intensidade não se correlaciona com a gravidade, mas com a duração do sopro.
O reforço pré-sistólico está presente em ritmo sinusal e desaparece com FA.
Achados associados
– Hiperfonese de P2, quando há hipertensão pulmonar.
– Sopro de insuficiência tricúspide funcional, regurgitativo, que aumenta com a inspiração (manobra de Rivero-Carvallo).
– Sopro de Graham Steell, aspirativo, indicativo de insuficiência pulmonar secundária à hipertensão pulmonar importante.
– Em fases avançadas: ritmo irregular e sinais de insuficiência cardíaca direita (turgência jugular, hepatomegalia, edema).
Importante: não se espera insuficiência cardíaca esquerda na estenose mitral pura.
Se presente, deve-se investigar outras causas associadas, como insuficiência mitral concomitante, acometimento aórtico, cardite reumática ativa, taquicardiomiopatia ou isquemia miocárdica.
Por fim, podemos dizer que o reconhecimento dos sinais e sintomas da estenose mitral continua sendo essencial para o diagnóstico precoce e o manejo adequado.
Apesar dos avanços em métodos de imagem, a anamnese detalhada e o exame físico criterioso ainda fornecem pistas fundamentais sobre a gravidade da doença e o momento ideal de intervenção.
REFERÊNCIAS
– Diretriz Brasileira de Valvopatias – Arq Bras Cardiol. 2020;115(4):720–775.
– ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2021.
-Praz F, Borger MA, Lanz J, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2025;ehaf194.
– Otto CM, Bonow RO. Valvular Heart Disease. In: Braunwald’s Heart Disease, 12th ed.
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No segundo episódio da série Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre estenose mitral, a Dra. Mariana Pezzute Lopes explica quais são os sinais, sintomas e exames físicos realizados para fechar o diagnóstico da condição.
No novo episódio do Podcast Triple I, a Dra. Talita Mascarenhas conta quais são as etiologias e fisiopatologias da estenose mitral.
Este conteúdo faz parte da série Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre estenose mitral, que já está com aulas disponíveis na plataforma.
Dra. Talita Mascarenhas
A estenose mitral é caracterizada pelo estreitamento progressivo do orifício mitral, levando à obstrução do fluxo sanguíneo do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo e a sua principal etiologia ainda é a febre reumática, mantendo alta prevalência em países em desenvolvimento, inclusive na população brasileira. No Brasil, a doença reumática é responsável por mais de 90% dos casos de estenose mitral, causando elevada morbimortalidade em pacientes jovens e elevado número de cirurgias cardíacas, permanecendo como um importante problema de saúde pública. Outras causas podemos citar a etiologia degenerativa, através da calcificação do anel mitral, e causas raras como doenças reumatológicas e medicamentosas.
A etiologia reumática acomete principalmente o sexo feminino, representando 2/3 dos pacientes. Os principais marcadores fisiopatológicos são a fusão comissural e o espessamento das bordas das cúspides. Na febre reumática aguda, ocorre inflamação e edema dos folhetos, com pequenos trombos de plaqueta e fibrina, gerando cicatrização e deformação da valva, com obliteração da arquitetura normal do folheto por fibrose, neovascularização e aumento da celularidade do colágeno e do tecido. Os corpos ou nódulos de Aschoff são marcas patológicas da etiologia reumática aguda, sendo observados com mais frequência no tecido miocárdico. A evolução costuma ser lenta, com uma longa fase latente desde o diagnóstico inicial da febre reumática até o desenvolvimento da estenose mitral, porém, em alguns casos, também pode haver progressão rápida, possivelmente relacionado a repetidos surtos da febre reumática, levando a estenose grave e sintomática em adolescentes e adultos jovens.
Atualmente, o número de pacientes portadores de estenose mitral de etiologia degenerativa tem crescido associado ao envelhecimento da população e é ocasionada por calcificação do anel mitral, em inglês Mitral Anullus Calcification – MAC, que pode se estender para a base dos folhetos valvares, gerando restrição para a movimentação das cúspides e para o esvaziamento atrial. É uma doença crônica que atinge predominantemente o segmento posterior do anel fibroso mitral, no qual ocorre aumento da atividade inflamatória e deposição local de cálcio. Esta etiologia é mais comum no sexo feminino e nos idosos, apresentando prevalência estimada de 10% na população idosa. Fatores de risco cardiovasculares, como estenose aórtica, hipertensão arterial, aterosclerose e doença renal crônica, estão relacionados com o surgimento desta patologia. Outras causas raras de estenose mitral incluem doenças reumatológicas (lúpus eritematoso sistêmico ou artrite reumatóide), doenças de depósito (como doença de Fabry), doença de Whipple, terapia com metisergida ou anorexígenos, síndrome carcinóide e alterações anatômicas congênitas da valva mitral, como valva mitral em paraquedas ou hipoplasia da valva mitral.
Em adultos normais, a área valvar mitral varia entre 4 a 6 cm2. A estenose é considerada anatomicamente importante quando a área é ≤1,5. O estreitamento do orifício mitral leva à obstrução do fluxo sanguíneo entre as câmaras esquerdas, gerando sobrecarga de pressão e aumento do gradiente transvalvar mitral. A pressão elevada no átrio esquerdo, por sua vez, eleva as pressões venosas e capilares pulmonares, causando hipertensão arterial pulmonar e aumento das pressões em câmaras direitas. Além disso, o aumento do átrio esquerdo e a estase sanguínea causada pela obstrução do fluxo estão associados a um maior risco de trombo e embolia sistêmica. A dispneia de esforço é um marco da sintomatologia da estenose mitral, sendo comum ser precipitada por taquicardia decorrente do exercício, gravidez, anemia, infecção ou fibrilação atrial, visto que todos aumentam a taxa de fluxo sanguíneo através do orifício mitral, aumentando a pressão no átrio esquerdo, diminuindo o tempo diastólico e reduzindo o débito cardíaco. A fibrilação atrial é frequente nesses pacientes e a sua prevalência é crescente conforme a idade. O ventrículo esquerdo costuma ser relativamente normal e o ecocardiograma é o método preferido para diagnóstico, avaliação da gravidade e consequências hemodinâmicas da estenose mitral.
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Acabamos de lançar mais uma série exclusiva: Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre estenose mitral. No primeiro episódio, a Dra. Talita Mascarenhas conta quais são as etiologias e fisiopatologias da condição.
Neste episódio do Podcast Triple I, o Dr. Alberto Rodolpho Hüning traz os highlights do ACC 2024 (Congresso do American College of Cardiology): dois artigos que foram publicados no New England – DEDICATE e SMART trial.
Este conteúdo faz parte da série “5 Minutos em Valvopatias”, que está disponível na nossa plataforma.
O Triple I é um projeto idealizado pelo InCor HCFMUSP!
No novo episódio do Podcast Triple I, o Dr. Vitor Rosa explica como diferenciar endocardite infecciosa de câmaras esquerdas e direitas.
Este conteúdo faz parte da série Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre endocardite infecciosa, que já está com aulas disponíveis na plataforma.
No novo episódio do Podcast Triple I, a Dra. Layara Lipari explica como diagnosticar e tratar a endocardite infecciosa relacionada a dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis.
Este conteúdo faz parte da série Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre endocardite infecciosa, que já está com aulas disponíveis aqui no site.
No novo episódio do Podcast Triple I, o Dr. Thiago Abizaid e Dr. Rafael Bergo recebem o Dr. Pedro Melo para um bate-papo sobre assistência ao infarto com supra na hemodinâmica.
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No novo episódio do Podcast Triple I, a Dra. Daniella Nazzetta esclarece quais são as complicações à distância da endocardite infecciosa e como diagnosticar e tratar a condição.
Este conteúdo faz parte da série Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre endocardite infecciosa, que já está com aulas disponíveis na plataforma.
Flávia Potsch Câmara Mattos Girard
A endocardite infecciosa (EI) de valvas direitas representa aproximadamente 5 a 10% dos pacientes com endocardite infecciosa, sendo que os principais fatores de risco incluem a presença de cardiopatias congênitas cianogênicas, cateteres permanentes, dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis, imunossupressão e uso de drogas injetáveis.
O microrganismo mais prevalente na EI do lado direito é o Staphylococcus aureus e a valva tricúspide é muito mais frequentemente envolvida do que a valva pulmonar.
O quadro clínico envolve febre, bacteremia e sintomas pulmonares como tosse, dor torácica e hemoptise, estes últimos relacionados à embolização séptica pulmonar. A EI do lado direito raramente se espalha para as câmaras esquerdas, porém o contrário não é incomum. Quando presente, a insuficiência cardíaca decorre da insuficiência da valva tricúspide e/ou pulmonar ou pela hipertensão pulmonar induzida pelas embolizações sépticas.
Dentre os critérios de Duke, o critério de imagem frequentemente se limita à adequada avaliação proporcionada pela ecocardiografia transtorácica, em vista da localização anterioriozada da valva tricúspide e do tamanho geralmente grande das vegetações na EI do lado direito. A ecocardiografia transesofágica, entretanto, é recomendada em todos os pacientes com suspeita de endocardite relacionada a dispositivos cardíacos, com ou sem hemoculturas positivas, independentemente dos resultados da ecocardiografia transtorácica, para avaliar a presença de infecção nos cabos e nas valvas cardíacas (I/C). A tomografia computadorizada é útil para identificar doenças pulmonares concomitantes, incluindo infartos e abscessos, embora estes sejam raros na EI do lado direito. A Tomografia por Emissão de Pósitrons com 18F-Fluorodesoxiglicose (FDG-PET) e a ecocardiografia intracardíaca têm sido empregados para avaliação da valva pulmonar, uma vez que mesmo a ecocardiografia transesofágica pode ter dificuldade na avaliação de vegetações nesta topografia.
A EI do lado direito geralmente apresenta um quadro clínico mais benigno do que a EI do lado esquerdo, podendo ser tratada com antibioticoterapia em cerca de 90% dos pacientes. As taxas de mortalidade em pacientes usuários de drogas injetáveis e EI de câmaras direitas são relativamente mais baixas, provavelmente devido à idade jovem desses pacientes, embora as taxas de recidiva sejam maiores neste perfil. Assim como os pacientes com EI de câmaras direitas relacionadas a dispositivos eletrônicos cardíacos implantáveis têm pior prognóstico, pacientes imunocomprometidos, especialmente afetados por infecções fúngicas, tem prognóstico muito ruim.
Os Staphylococcus aureus e cocos coagulase-negativos são responsáveis pela maioria dos casos de EI do lado direito, com S. aureus predominando em pacientes usuários de drogas injetáveis e cocos coagulase negativos em portadores de dispositivos implantados. As taxas de MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina) são crescentes e o agente Streptococcus spp. é incomum, podendo ser encontrado em diabéticos e alcoolistas. Pseudomonas aeruginosa e outros Gram-negativos raramente estão empregados, enquanto a Candida albicans aparece principalmente em pacientes imunocomprometidos, lhes conferindo pior prognóstico.
O tratamento com antibióticos empírico deve ser realizado com vancomicina devido risco de infecção por bactérias MRSA. Após isolamento do agente, a terapia deve ser ajustada e o tempo estimado padrão é de 4-6 semanas.
Em aproximadamente 10% dos casos de EI do lado direito será indicada a intervenção cirúrgica e deve-se dar preferência pelo reparo da valva tricúspide ao invés da substituição valvar (IIa/B) em vista de melhores resultados a curto e longo prazo, tanto em relação à recorrência de endocardite quanto à necessidade de nova cirurgia. Quando a extensão da destruição valvar impede o reparo e a substituição valvar é necessária, a preferência é por próteses biológicas devido aos riscos do uso de anticoagulação vitalícia em próteses mecânicas e do tromboembolismo no coração direito.
O tratamento cirúrgico deve ser considerado nos seguintes cenários nos casos de endocardite direita:
– Insuficiência cardíaca direita secundária a regurgitação tricúspide severa não responsiva a diuréticos (I/B)
– Vegetação persistente com insuficiência respiratória necessitando de suporte ventilatório após embolias pulmonares recorrentes (I/B)
– Vegetações persistentes na valva tricúspide >20 mm após episódios recorrentes de embolia pulmonar (I/C)
– Pacientes com envolvimento simultâneo de estruturas cardíacas esquerdas (I/C)
– Pacientes que estejam recebendo terapia antibiótica adequada e apresentem bacteremia persistente após pelo menos uma semana de antibioticoterapia adequada (IIa/C)
A remoção da carga séptica (debulking) de massas sépticas intra-auriculares direitas por aspiração em pacientes com alto risco cirúrgico tem sido discutida (IIb/C). Quando a EI de câmaras direitas está associada a dispositivos eletrônicos cardíacos implantáveis, a extração completa do dispositivo deve ser considerada mesmo sem envolvimento definitivo dos cabos, levando em conta o patógeno identificado e a necessidade de cirurgia valvar. (IIa). Quando indicado, a reimplantação definitiva deve ser realizada em um local distante do gerador anterior, o mais tardar possível, após a resolução dos sinais e sintomas de infecção, e com hemoculturas negativas por pelo menos 72 horas na ausência de vegetações, ou negativas por pelo menos 2 semanas se vegetações forem visualizadas(I/C).
Literatura sugerida: 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis
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A endocardite infecciosa de câmaras direitas e esquerdas são diferentes – você sabe diferenciar, diagnosticar e tratar?
Dr. Vitor Rosa explica o assunto no último episódio da série Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre endocardite infecciosa.
O Portal Triple I (InCor Innovation in Intervention) é uma plataforma institucional que se designa à discussão científica de estratégias de tratamento e métodos diagnósticos inovadores, acerca da cardiopatia estrutural, doenças valvares e coronarianas em suas subáreas, que abarca a cardiologia clínica, cardiologia intervencionista e cirurgia cardíaca.
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