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Os Drs. Thiago Abizaid Kleinsorge e Jean Carlo M. Calderon fazem um convite especial para a segunda videoaula do curso de fundamentos em cinecoronariografia.
Acompanhe nosso site e não perca o próximo vídeo do tema, que vamos divulgar no dia 28 de fevereiro, quarta-feira!
Dr. Roger Godinho e Dr. Carlos Campos conduzem um bate-papo imperdível sobre CHIP: técnicas avançadas de intervenção minimamente invasivas. Descubra o conceito CHIP e como ele é utilizado para tratar doença coronária de alto risco.
Dra. Luciana Dourado e Dra. Luhanda Monti apresentam o conceito, compartilham experiências e o que os estudos apontam sobre a reabilitação com exercício físico na Angina Refratária.
Dr. Bruno Mioto explica sobre o risco residual na síndrome coronariana crônica, oferecendo uma visão crucial no manejo dessa condição.
Seguindo a nossa série “5 Minutos em Valvopatia”, confira a segunda parte dos destaques do congresso TCT 2023. Desta vez, o Dr. Vitor Rosa faz um resumo dos estudos TRISCEND ll TRIAL, The Clasp llD TRIAL e VIVA TRIAL, apresentados durante o evento.
Este episódio faz parte da série “5 Minutos em Valvopatias”, do Triple I. O Dr. Vitor Rosa apresenta a parte 1 dos destaques do congresso TCT 2023, com os principais estudos sobre doenças valvares apresentados no congresso.
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A angiografia coronária mudou a Cardiologia e, por consequência, a medicina. Conheça mais sobre esse procedimento imprescindível para a investigação e planejamento terapêutico de diversas patologias cardíacas.
Neste episódio inicial, os Drs. Rafael Bergo e Vinicius Nasser apresentam a história, as indicações e alguns conceitos iniciais. Não deixe de conferir!
No episódio de lançamento, Dr. Roger Godinho, Dr. Carlos Campos e o Prof. Dr. Alexandre Abizaid discutem sobre a história dos stents.
Dra. Luhanda Monti
Estima-se que até 2035 mais de 60% da população esteja acima do peso. Em 2015, o sobrepeso e a obesidade foram responsáveis por 4 milhões de mortes a nível mundial, das quais mais de dois terços se deveram às doenças cardiovasculares (CV). A associação de sobrepeso e obesidade com a resistência insulínica e diabetes tipo 2 (DM2), dislipidemia e hipertensão, componentes da síndrome metabólica, explica porque podem elevar o número de mortes CV e doenças cardiometabólicas. Não obstante, estudos recentes advogam que a obesidade já é um fator de risco cardiovascular independente, visto o estado inflamatório e pró-trombótico crônico em que o indivíduo se encontra.
Em pacientes com DM2, estudos robustos, como o SUSTAIN-6 (Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes), já haviam mostrado o benefício da Semaglutida, um análogo do receptor do peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1), no que tange à redução dos desfechos cardiovasculares. No que diz respeito ao tratamento da obesidade e sobrepeso, a Semaglutida 2,4 mg (Wegovy) mostrou-se altamente eficaz nos estudos STEP (Semaglutide Treatment Effect in People with obesity) 1 e STEP 2, sendo aprovada pela ANVISA para uso no Brasil em 2023. No entanto, restava saber se em pacientes com sobrepeso e obesidade, mas sem DM2, a droga seria capaz de reduzir desfechos CV.
Neste cenário foi desenhado o estudo SELECT (Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes). Trata-se de um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, multicêntrico, placebo controlado, cujas análises foram conduzidas com o princípio de intention-to-treat. O objetivo foi avaliar o impacto da Semaglutida 2,4 mg semanal na redução de eventos CV em pacientes com sobrepeso ou obesidade, sem diabetes e portadores de doença CV. Foram randomizados 17.604 participantes para receber Semaglutida 2,4 mg na dose máxima de 2,4 mg 1 vez por semana versus placebo.
Regime: 0,24 mg uma vez por semana e a dose foi aumentada a cada 4 semanas (para doses uma vez por semana de 0,5, 1,0, 1,7 e 2,4 mg)
Meta: Dose alvo de 2,4 mg a ser atingida após 16 semanas.
Critérios de inclusão:
Critérios de exclusão:
Desfecho primário composto: Morte por causas CV, infarto do miocárdio não fatal ou acidente vascular cerebral não fatal em uma análise do tempo até o primeiro evento.
Desfechos secundários: Morte por qualquer causa; componentes individuais do desfecho primário.
A segurança também foi avaliada.
Com relação ao baseline, os grupos eram homogêneos, com predomínio do sexo masculino (72,5%), idade média de 61,6 ± 8,9 anos e IMC de 33,34 ± 5,04 kg/m2. Portanto, a maioria, já com obesidade de fato. No que tange às doenças CV prévias, chama a atenção que a maior parte, até 67% dos pacientes, tinha histórico de IAM, mais se parecendo um trial de doença coronária crônica (já que os agudos foram excluídos) em pacientes com sobrepeso ou obesidade, seguido por AVC (23,3%) e doença arterial periférica (8,6%). Além disso, 24,3% tinham diagnóstico de insuficiência cardíaca. Dois terços dos participantes (66%) tinham HbA na faixa de pré-diabetes (5,7%-6,4%). Entre os grupos de aumento da HbA1c, a prevalência de todos os fatores de risco CV aumentou.
Resultados:
A exposição média (±DP) à Semaglutida ou placebo de 34,2±13,7 meses. Após a o segmento médio de 39,8±9,4 meses, o desfecho composto primário ocorreu em 569 dos 8.803 pacientes (6,5%) no grupo Semaglutida e em 701 dos 8.801 pacientes (8,0%) no grupo placebo (taxa de risco, 0,80; intervalo de confiança de 95%, 0,72 a 0,90; P<0,001). Eventos adversos que levaram à descontinuação permanente do produto experimental ocorreram em 1.461 pacientes (16,6%) no grupo Semaglutida e 718 pacientes (8,2%) no grupo placebo (P<0,001).
Discussão
Desfechos:
Em pacientes do grupo Semaglutida, houve uma redução de 20% no risco de novos eventos CV (morte CV, AVC e IAM não fatais) e todos os três componentes do desfecho primário contribuíram para a redução de MACE demonstrada. Os desfechos secundários confirmatórios (morte CV, insuficiência cardíaca ou morte por qualquer causa) foram numericamente reduzidos no grupo Semaglutida; todavia, como a diferença entre os grupos em relação à morte por causas CV não atendeu ao valor P exigido para testes hierárquicos, o teste de superioridade não foi realizado para os demais desfechos secundários confirmatórios. Contudo, os benefícios foram consistentes em todos os subgrupos pré-especificados.
Perda ponderal e metabolismo:
Ao final do estudo, 77% dos pacientes alcançaram a dose máxima (2,4 mg), o que levou à perda ponderal de -9,4%, bem como redução da circunferência abdominal. A melhora de marcadores inflamatórios (principalmente PCR) foi significativa, chamando a atenção para redução da inflamação crônica.
Segurança e tolerância:
Semaglutida se mostrou segura, não havendo eventos fatais, sendo os eventos cardiovasculares significativamente mais frequentes no grupo placebo. Seus principais efeitos adversos foram os gastrointestinais, sendo significativamente mais frequentes no grupo Semaglutida. No geral, a droga foi bem tolerada, com taxa de descontinuação relacionada aos eventos adversos de 16%, em sua maioria, gastrointestinais
Conclusão:
Em pacientes com doença cardiovascular preexistente e com sobrepeso ou obesidade, mas sem diabetes, a semaglutida subcutânea na dose de 2,4 mg uma vez por semana foi superior ao placebo na redução do desfecho composto de morte por causas cardiovasculares, miocárdio não fatal infarto ou acidente vascular cerebral não fatal em um acompanhamento médio de 39,8 meses.
Key points
Referência:
Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM, Deanfield J, Emerson SS, Esbjerg S, et al. SELECT Trial Investigators. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. N Engl J Med. 2023 Dec 14;389(24):2221-2232. doi: 10.1056/NEJMoa2307563. Epub 2023 Nov 11.
Adriano Tamazato
A fibrilação atrial crônica afeta milhões de pessoas, sendo a arritmia crônica mais comum na população adulta e idosa. Quando está presente, é associada a um incremento de 5x no risco de eventos isquêmicos cerebrais, com elevada morbimortalidade e recorrência. Apesar da terapia anticoagulante ser recomendada como tratamento padrão, na prática, sua implementação é desafiadora, haja vista a baixa adesão ao tratamento a médio prazo – em uma revisão sistemática de 39 estudos com 593.863 pacientes com anticoagulantes orais diretos, a falta de adesão ao tratamento em um ano foi maior que 20%. Com esses dados, aliados à informação de que 90% dos trombos são provenientes do apêndice atrial esquerdo, foram desenvolvidos, testados e aprovados os dispositivos para oclusão do AAE com objetivo de reduzir eventos embólicos relacionados à fibrilação atrial.
No Brasil, dispomos de 3 dispositivo utilizados para este fim: Watchman FLX (Boston Scientific), Amulet (Abbott Cardiovascular) e Lambre (Lifetech Scientific), que nos últimos 20 anos, evoluíram e construíram evidências relevantes a respeito destes procedimentos.
É importante destacar que a aceitação científica dos primeiros estudos randomizados foi no período pré-novos anticoagulantes. Deste modo, os primeiro ensaios randomizados compararam o dispositivo Watchman de primeira geração à ACO padrão a época (inibidores da vitamina K): No PROTECT-AF, a Oclusão do AAE foi não inferior à Warfarina tanto para desfechos primários de eficácia (acidente vascular cerebral, embolia sistêmica e morte cardiovascular) como para desfechos de segurança (eventos relacionados ao procedimento e sangramento maior) e ainda foi superior à ACO padrão em termos de mortalidade cardiovascular e morte por todas as causas.(1)
O segundo estudo randomizado publicado foi o PREVAIL, no qual a oclusão do AAE não atingiu a não inferioridade para o desfecho composto (acidente vascular cerebral, embolia sistêmica e morte cardiovascular). Todavia, o estudo apresentou poder estatístico limitado, devido ao baixo número de eventos.(2) Uma metanálise de seguimento de 5 anos desses ensaios, ao nível do paciente, demonstrou eficácia da oclusão de AAE para prevenção de acidente vascular cerebral e menores taxas de sangramento maior em comparação à Warfarina.(3) Mais recentemente, o estudo PRAGUE-17 comparou a oclusão do AAE (com dispositivos Amulet e Watchman/Watchman FLX) com novos anticoagulantes (rivaroxabana, apixabana e dabigatrana) e atingiu a não inferioridade para os desfechos de segurança e eficácia (AVE/AIT, embolia sistêmica, morte cardiovascular, sangramento maior e complicações relacionadas ao procedimento). (4)
À luz dessas evidências, a diretriz americana sobre diagnóstico e manejo da fibrilação atrial, recém-publicada em 2023, elevou o grau de recomendação para 2ª, nível de evidência B, a oclusão percutânea do AAE em pacientes que possuem contra-indicação à terapia anticoagulante padrão de longo prazo e possuem moderado a alto risco de evento isquêmico (CHADSVASC ≥ 2). Outra recomendação da mesma diretriz (2b, NE B) é que a utilização da técnica de oclusão percutânea do AAE pode ser uma alternativa em pacientes que possuem alto risco tanto para sangramento, como para eventos isquêmicos. (5) É importante salientar que mais de 10 mil pacientes, em diferentes estudos, estão sendo randomizados para avaliar a terapia de oclusão de AAE versus novos anticoagulantes, com provável poder para novamente atualizar as diretrizes (Occlusion-AF, LAAO versus NOAC in Patients with AF and PCI, CATALYST, STROKECLOSE, CHAMPION-AF, CLOSURE-AF, fonte clinicaltrials.gov).
Apesar dos avanços recentes, na prática, observa-se uma falta de capilaridade da técnica que, por vezes, recai na inércia terapêutica que ocorre pelo receio de complicações relacionadas ao procedimento. A despeito da preocupação ser legítima, ela não retrata a realidade, haja vista que os registros de mundo real com 66.895 pacientes apontam uma taxa de sucesso no implante do dispositivo de 97,6% e, ainda, desfechos de segurança em 0,49%, sendo que apenas 0,22% (150 de 66.894 implantes) são relacionados ao procedimento com necessidade de alguma intervenção.
A oclusão percutânea do AAE é, portanto, bastante segura e eficaz com os dispositivos atuais. (Kapadia et al. Real-world Experience with WATCHMAN FLX: Outcomes at One-year from SURPASS, apresentado no CRT de 2023)
Por fim, é essencial ressaltar que a definição de contraindicação absoluta para anticoagulação oral não é consensual e existem diversos cenários clínicos no qual a maioria dos especialistas concordam que a ACO deve ser proscrita e a oclusão percutânea do AAE indicada, como a presença de angiopatia amilóide (condição que afeta 36% dos idosos acima de 80 anos), degeneração macular relacionada à idade, telangiectasia hemorrágica hereditária, isolamento elétrico do apêndice atrial esquerdo, trombo persistente em átrio esquerdo, doença renal em estágio terminal, além da já citada falta de adesão medicamentosa. (6)
Em resumo, a oclusão percutânea do AAE emerge como uma opção terapêutica real e segura para pacientes com fibrilação atrial crônica que apresentam contraindicações ao uso prolongado de anticoagulantes orais. Os avanços recentes, suportados por uma sólida base de evidências clínicas, destacam não apenas a eficácia da técnica na prevenção de eventos isquêmicos cerebrais, mas também seu perfil de segurança favorável, embora questões como regime antitrombótico pós-procedimento, exame de imagem no seguimento e eventual conduta na presença de leak permanecem em aberto na literatura. A recente elevação do grau de recomendação nas diretrizes americanas reflete o reconhecimento dessa abordagem como uma alternativa valiosa para um subgrupo significativo de pacientes, e amplia o arsenal terapêutico disponível para o manejo da fibrilação atrial e suas complicações. A colaboração entre especialistas de diversas áreas, a educação contínua dos profissionais de saúde e o engajamento dos pacientes são essenciais para aproveitar plenamente o potencial desta terapia.
Bibliografia
1. Reddy VY, Sievert H, Halperin J, Doshi SK, Buchbinder M, Neuzil P, et al. Percutaneous Left Atrial Appendage Closure vs Warfarin for Atrial Fibrillation: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 19 de novembro de 2014;312(19):1988.
2. Holmes DR, Kar S, Price MJ, Whisenant B, Sievert H, Doshi SK, et al. Prospective Randomized Evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure Device in Patients With Atrial Fibrillation Versus Long-Term Warfarin Therapy. Journal of the American College of Cardiology. julho de 2014;64(1):1–12.
3. Reddy VY, Doshi SK, Kar S, Gibson DN, Price MJ, Huber K, et al. 5-Year Outcomes After Left Atrial Appendage Closure. Journal of the American College of Cardiology. dezembro de 2017;70(24):2964–75.
4. Osmancik P, Herman D, Neuzil P, Hala P, Taborsky M, Kala P, et al. Left Atrial Appendage Closure Versus Direct Oral Anticoagulants in High-Risk Patients With Atrial Fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. junho de 2020;75(25):3122–35.
5. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, Benjamin EJ, Chyou JY, Cronin EM, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation [Internet]. 2 de janeiro de 2024 [citado 1o de fevereiro de 2024];149(1). Disponível em: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001193
6. Guérios EE, Chamié F. Percutaneous left atrial appendage closure: beyond the classic indications. AsiaIntervention. março de 2023;9(1):70–7.
O Triple I (InCor Innovation in Intervention) é uma plataforma institucional que se designa à discussão científica de estratégias de tratamento e métodos diagnósticos inovadores, acerca da cardiopatia estrutural, doenças valvares e coronarianas em suas subáreas, que abarca a cardiologia clínica, cardiologia intervencionista e cirurgia cardíaca.
O Triple I, de InCor Innovation in Intervention, é uma plataforma institucional para discussão científica em intervenção em cardiopatia estrutural e todas as inovações em que o corpo clínico está envolvido!
O Triple I - InCor Innovation in Intervention
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