Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre estenose aórtica – Episódio 10: baixo-fluxo, baixo-gradiente paradoxal

Dr. Renato Nemoto

A estenose aórtica baixo-fluxo, baixo-gradiente paradoxal: critérios diagnósticos e função ventricular preservada.

A estenose aórtica (EAo) baixo-fluxo, baixo-gradiente (BFBG) paradoxal (ou seja, com fração de ejeção de ventrículo esquerdo preservada) é uma das possibilidades nos casos de EAo com área valvar ≤1cm² e gradiente transaórtico médio < 40mmHg. Sua prevalência varia de 5 a 25% dentre os casos de EAo importante, dependendo da população estudada e técnica utilizada para o diagnóstico (ecocardiograma, cateterismo, tomografia).

Para o diagnóstico, devemos inicialmente identificar os seguintes pontos:

1. Área valvar aórtica ≤ 1cm² (ou ≤ 0,6cm² indexada para superfície corpórea) com gradiente médio transaórtico < 40mmHg
2. Volume sistólico indexado < 35ml/m², configurando o baixo fluxo 
3. Fração de ejeção do ventrículo esquerdo acima de 50%
4.  Pressão arterial sistólica <140mmHg

Diferente dos casos de BFBG clássico (com fração de ejeção reduzida) aqui temos a função ventricular preservada. Assim, o que justifica o baixo fluxo e, consequentemente, o baixo gradiente?

Nesses casos, o remodelamento ou hipertrofia concêntrica ocasionam uma cavidade do ventrículo esquerdo pequena, com disfunção diastólica, e prejudica a ejeção sistólica (volume ejetado reduzido), mesmo com função preservada. Outras situações que podem contribuir para a redução do volume ejetado são a alta pós-carga (hipertensão descompensada), fibrilação atrial, insuficiência mitral importante, estenose mitral, insuficiência tricúspide e disfunção de ventrículo direito. Estudos identificaram uma prevalência de até 15% desses pacientes com amiloidose transtirretina (ATTR), contribuindo para o caráter restritivo do ventrículo esquerdo. Esses pacientes possuem as mesmas indicações de tratamento, mas possuem prognóstico pior.

Identificada a suspeita, como confirmar uma EAo importante? 

O exame mais indicado é a tomografia cardíaca com mensuração do escore de cálcio valvar. Valores acima de 1300UA para mulheres e 2000UA para homens indicam EAo importante. Em estudo de Clavel et al. que avaliou 646 pacientes, um escore de cálcio de 1274UA em mulheres apresentou sensibilidade de 86% e especificidade de 89% para o diagnóstico de EAo importante; enquanto um valor de 2065UA em homens apresentou 92% e 81% de sensibilidade e especificidade, respectivamente.

Outra ferramenta possível de utilização é a densidade do cálcio valvar, resultado da relação entre o escore de cálcio valvar aórtico e a área do anel valvar. No mesmo estudo, valores ≥292UA/cm² para mulheres e acima de 476UA/cm² em homens apresentaram sensibilidade e especificidade de 92 e 81% e 90 e 80%, respectivamente. 

Após essas etapas, podemos definir a gravidade anatômica da EAo, possibilitando a avaliação de necessidade de abordagem da valvopatia. 

Referências:

• Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD et al. Update of the Brazilian Guidelines for Valvular Heart Disease – 2020. Arq Bras Cardiol. 2020 Oct;115(4):720-775. English, Portuguese. doi: 10.36660/abc.20201047. PMID: 33111877; PMCID: PMC8386977.
• Clavel MA, Messika-Zeitoun D, Pibarot P, Aggarwal SR, Malouf J, Araoz PA, Michelena HI, Cueff C, Larose E, Capoulade R, Vahanian A, Enriquez-Sarano M. The complex nature of discordant severe calcified aortic valve disease grading: new insights from combined Doppler echocardiographic and computed tomographic study. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 17;62(24):2329-38. doi: 10.1016/j.jacc.2013.08.1621. Epub 2013 Sep 24. PMID: 24076528.

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Nessa última aula de Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre Estenose Aórtica, o Dr. Renato Nemoto explica como identificar e conduzir a Estenose Aórtica de baixo-fluxo, baixo-gradiente paradoxal.