Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre estenose aórtica – Episódio 9: baixo-fluxo, baixo-gradiente com fração de ejeção reduzida

Dr. Vitor Rosa

A estenose aórtica de baixo-fluxo, baixo-gradiente e fração de ejeção reduzida (EABFBG), ou estenose aórtica BFBG clássica, representa apenas 5% a 10% da população com estenose aórtica. No entanto, este é um dos subgrupos de pacientes mais desafiadores. Isso decorre da dificuldade em diagnosticar a gravidade anatômica, principalmente naqueles sem reserva contrátil, e por insegurança na indicação de intervenção devido ao pior prognóstico quando comparada à estenose aórtica de alto gradiente.

O primeiro passo é definir o que é a BFBG. Para isso, o ecocardiograma transtorácico é a ferramenta necessária. BFBG ocorre quando o paciente apresenta uma área valvar aórtica (AVA) ≤ 1,0 cm² (AVA de estenose aórtica importante) com gradiente transaórtico médio < 40 mmHg (gradiente de estenose aórtica moderada), associados à disfunção ventricular (fração de ejeção [FEVE] < 50%). Nesse momento, não podemos dizer se o paciente apresenta realmente uma estenose aórtica importante e se beneficiaria de tratamento intervencionista, ou se possui uma valvopatia moderada e mereceria otimização medicamentosa apenas. Para tal definição, o ecocardiograma com baixas doses de dobutamina é imperativo. Tal exame de estresse pode ser realizado com doses de até 20 mcg/kg/min de dobutamina. Inicialmente, avaliamos se o ventrículo responde à dobutamina, ou seja, se o paciente possui reserva contrátil, definida por um aumento de volume ejetado de 20% ou mais, ou aumento do gradiente médio em 10 mmHg ou mais. Na presença de reserva contrátil, o próximo passo é avaliar a AVA. Se a AVA apresentar um aumento ≥ 0,3 cm² e ficar > 1,0 cm², temos uma estenose aórtica pseudo-importante (moderada). Se a AVA ficar igual, diminuir ou aumentar menos que 0,3 cm², temos uma estenose aórtica verdadeiramente importante. Nos casos em que não há reserva contrátil, a definição anatômica deve ser realizada pela tomografia com escore de cálcio valvar aórtico que define a estenose aórtica como importante quando > 2000 UA para homens e > 1300 UA para mulheres. 

Por fim, a ausência de reserva contrátil não deve contraindicar ou postergar o procedimento intervencionista. Evidências recentes evidenciaram que a ausência de reserva não se relaciona com fibrose ou doença ventricular. Além disso, estudos demonstraram que a ausência de reserva contrátil não é um marcador prognóstico após a intervenção cirúrgica ou transcateter. Assim, a reserva contrátil deve ser avaliada apenas como um fator diagnóstico e não prognóstico.

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Nessa nova aula de Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre Estenose Aórtica, o Dr. Vitor Rosa explica como identificar e conduzir a Estenose Aórtica de baixo-fluxo, baixo-gradiente com fração de ejeção reduzida.