Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre insuficiência mitral – Episódio 11: tomografia computadorizada cardíaca

Dr. Bruno Maeda Fuzissima

A Tomografia Computadorizada Cardíaca é um método diagnóstico não invasivo, baseado em Raio X e acoplado ao ciclo cardíaco pelo eletrocardiograma. Permite a avaliação das estruturas cardíacas em fases de aquisição sem e/ou com contraste, em sístole e/ou diástole, dependendo da indicação clínica do exame. Tem como limitações a necessidade de tomógrafo com pelo menos 64 canais de detectores, uso de contraste iodado, radiação ionizante, necessidade de decúbito e manutenção de apneia (10-15s), além da necessidade de tolerância ao ambiente parcialmente fechado da tomografia.

Pela complexidade anatômica da valva mitral, a tomografia cardíaca, por sua alta resolução espacial, é voltada predominantemente para o planejamento do implante de próteses e/ou reparo valvar via transcateter, avaliando medidas que auxiliam no entendimento da viabilidade anatômica do procedimento, na escolha da endoprótese e na avaliação do risco de complicações perioperatórias. Por outro lado, a ressonância magnética cardíaca, devido à sua menor resolução espacial, ainda tem aplicação limitada na avaliação do aparato valvar mitral.

Resumidamente, destacam-se as indicações da tomografia cardíaca na valvopatia mitral em:

• Avaliação pré-procedimento transcateter de valva nativa

○ Estenose mitral calcífica (Valve in MAC)

○ Insuficiência mitral (MitraClip e TMVR)

• Disfunção de prótese valvar mitral

○ Valve in Valve Mitral

○ Valve in Ring

• Avaliação de complicações valvares

○ Trombo, Pannus, endocardite infecciosa, embolização de prótese, entre outros.

Valve in Valve Mitral

A tomografia computadorizada auxilia na avaliação da viabilidade do procedimento ao analisar marcadores de risco para complicações, sendo as mais temidas a embolização de prótese, a obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) e a compressão do seio venoso e da artéria circunflexa. Realiza-se um protocolo de aquisição do campo cardíaco, com cortes finos, envolvendo todo o ciclo cardíaco e posteriores reconstruções de 10 em 10%, afim de encontrar a fase sistólica e diastólica com o menor número possível de artefatos. Exige o uso de contraste iodado puro e diluído (~100-150 mL, 350 mg/mL), e não é mandatório o controle da frequência cardíaca. No entanto, para melhor qualidade de imagem, é interessante uma frequência cardíaca inferior a 70 bpm e, se possível, o uso de vasodilatação oral para avaliação da artéria circunflexa. O protocolo inicialmente analisa a morfologia da prótese mitral previamente implantada, avaliando espessamentos, calcificações, trombos e folhetos. São feitas medidas para a escolha da endoprótese, incluindo diâmetros, área e perímetro. Tais medidas podem ser menores que os dados de fábrica em casos de degeneração interna do anel por pannus, trombo ou em modelos com folhetos com sutura interna. 

Em seguida, projeta-se uma prótese virtual na posição mitral, durante a fase sistólica, com uma relação de 20% do seu comprimento em posição atrial e 80% ventricular. São extraídas medidas da relação da prótese virtual com as estruturas adjacentes e medidas da morfologia da VSVE prevista. Alguns preditores de obstrução da VSVE são a área da neo VSVE inferior a 170-200 mm² e a distância do ânulo mitral ao septo basal inferior a 17,8 mm.

Depois, são realizadas medidas da VSVE durante a diástole ventricular. Marcadores complementares de risco de obstrução incluem um ângulo paralelo aos planos da valva mitral e aórtica inferior a 115°, espessura do septo basal acima de 14 mm, diâmetro diastólico final do VE inferior a 48 mm e comprimento do folheto anterior da valva mitral, que será rebatido para a via de saída do ventrículo esquerdo, maior que 30 mm. Quando presentes, esses marcadores não contraindicam o procedimento, mas podem sugerir a necessidade de procedimentos adicionais, como a realização de alcoolização septal para redução septal ou o uso de técnicas para lacerar o folheto anterior que seria rebatido para a neo VSVE.

Por fim, avalia-se também o septo interatrial, tendo em vista que frequentemente a via de acesso para o procedimento é transeptal. Descrevem-se, quando presentes, fatores associados a maior dificuldade técnica, como espessamento, calcificação, infiltração lipomatosa, patches cirúrgicos, trombos, aneurismas e defeitos do septo interatrial. Algumas contraindicações ao procedimento que podem ser visualizadas pela tomografia são a presença de endocardite infecciosa, deiscência de prótese, trombose extensa de prótese, trombo no septo interatrial e interrupção de veia cava inferior. Contraindicações relativas são leak paravalvar, trombo no apêndice atrial e abordagem prévia do septo ou via transeptal.

Valve in MAC

Pacientes com calcificação importante da valva mitral apresentam elevada dificuldade técnica para a troca valvar cirúrgica convencional e geralmente são idosos, de alto risco cirúrgico e com valvopatias associadas. Além disso, a calcificação exuberante dificulta a análise morfológica pelo ecocardiograma. Nestes casos, a tomografia computadorizada e o implante transcateter são alternativas viáveis, utilizando a calcificação do anel mitral como ponto de apoio para a endoprótese, procedimento denominado valve-in-MAC (mitral annulus calcification). Este procedimento é frequentemente realizado por via transeptal ou transapical, mas apresenta altos índices de complicações, incluindo leak paravalvar, obstrução da via de saída do VE e embolização da prótese. Mesmo nos casos bem-sucedidos, a taxa de mortalidade é significativa, variando de 6% a 25% em 30 dias e podendo alcançar 54% em 12 meses.

O protocolo de aquisição e o pós-processamento são similares aos do Valve in Valve Mitral, incluindo a projeção de uma prótese virtual e a avaliação da neo VSVE conforme já mencionado. Adicionalmente, na fase diastólica, é avaliado o escore de gravidade do MAC, pontuado de 0 a 10 com base na espessura da calcificação, sua extensão circunferencial, envolvimento dos trígonos medial e lateral, e acometimento dos folhetos anterior e posterior. Escores igual ou acima de 7 indicam calcificação acentuada, permitem fixação da endoprótese e estão associados a menor incidência de deslocamento e/ou embolização da prótese. Já escores menores ou iguais a 6 cursam em até 60% dos casos com essa complicação. Por outro lado, área do ânulo valvar mitral acima de 680mm² está associada a uma maior incidência de regurgitação paravalvar pós-procedimento. Para a escolha da endoprótese, cada modelo baseia-se em parâmetros específicos do ânulo valvar. São medidas a área, perímetro, diâmetros mínimo, máximo e médio, distância trígono-trígono, distância intercomissural e anteroposterior do ânulo valvar mitral em sua forma de D-shape. Os passos para a projeção virtual da endoprótese e avaliação da neo VSVE são semelhantes aos do Valve in Valve Mitral, com a consideração adicional de que a redução percentual da área da neo VSVE em relação ao prévio em mais de 50% é um fator de risco para obstrução.

Mitral Transcatheter Edge-to-Edge Repair (MitraClip) e Transcatheter Mitral Valve Replacement (TMVR)

O procedimento de reparo transcateter da valva mitral nativa com MitraClip para os casos de insuficiência mitral primária e secundária utiliza o ecocardiograma transesofágico 3D como método padrão-ouro para o planejamento pré-operatório e o posicionamento intraoperatório. Estudos recentes sugerem boa correlação entre os parâmetros anatômicos observados na tomografia cardíaca e no ecocardiograma transesofágico, incluindo a área anular mitral, distância intercomissural, distância anteroposterior e área do orifício valvar mitral. Além disso, a tomografia é superior ao ecocardiograma e à ressonância cardíaca na avaliação de calcificação, que, quando moderada ou acentuada, está relacionada a piores resultados. Essas medidas permitem a estratificação dos pacientes em maior ou menor risco de complicações pós-procedimento, como insuficiência residual e/ou gradiente transprotético.

Pacientes com área do orifício valvar mitral menor que 4cm² apresentam teoricamente menor propensão ao sucesso do procedimento, devido ao risco aumentado de estenose residual, sendo isso ainda mais evidente em casos inferiores a 2,4cm² e associados à área do ânulo mitral menor que 900mm². A tomografia cardíaca oferece a vantagem de ser mais acessível, menos invasiva e não exigir sedação em comparação ao ecocardiograma transesofágico 3D. 

Cada modelo de endoprótese de TMVR baseia-se em parâmetros distintos do ânulo valvar para determinar o material necessário e a viabilidade do procedimento. Tais próteses específicas para a mitral ainda não estão amplamente disponíveis na prática clínica.

Complicações Pós-Operatórias

As principais complicações incluem obstrução da neo VSVE, embolização de prótese, e compressão da artéria circunflexa e do seio coronariano. A tomografia também é útil na disfunção de próteses com suspeita de trombose e na restrição de mobilidade dos folhetos valvares. Nestes casos, o espessamento dos folhetos e a presença de imagens hipodensas podem indicar pannus, trombo ou vegetação, dependendo das características radiológicas e do contexto clínico. Esses achados auxiliam o cardiologista no diagnóstico de disfunção da prótese, possibilitando considerar o controle evolutivo/comparativo após a anticoagulação, se necessário.

Endocardite Infecciosa

Na suspeita de endocardite infecciosa, a tomografia cardíaca atua como método complementar para o diagnóstico de vegetações e, principalmente, para a avaliação de complicações que possam indicar intervenção cirúrgica. Protocolos específicos de aquisição são necessários, envolvendo fases sistólicas e diastólicas, câmaras cardíacas direitas e/ou esquerdas, e o uso de contraste. Não requer preparo como sedação ou controle rigoroso da frequência cardíaca. Atualmente, seu uso complementa o fluxo de investigação habitual da endocardite infecciosa, sendo especialmente útil na avaliação de complicações paravalvares, como abscessos e pseudoaneurismas, e na identificação de vegetações volumosas. 

Bibliografia

1. RANGANATH, Praveen et al. CT for pre-and postprocedural evaluation of transcatheter mitral valve replacement. Radiographics, v. 40, n. 6, p. 1528-1553, 2020.
2. Yoon SH, Bleiziffer S, Latib A, Eschenbach L, Ancona M, Vincent F, et al. Predictors of Left Ventricular Outflow Tract Obstruction After Transcatheter Mitral Valve Replacement. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12(2):182-193.
3. Vilela et al. My Approach to Transseptal Mitral Valve-In-Valve. Arq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc. 2022;35(2):ecom24.
4. Delgado and van Rosendael. Computed Tomography to Select Patients for Transcatheter Mitral Valve Replacement. JACC: CARDIOVASCULAR IMAGING, VOL. 14, NO. 8, 2021.
5. Harloff MT, Chowdhury M, Hirji SA, Percy ED, Yazdchi F, Shim H, et al. A step-by-step guide to transseptal valve-in-valve transcatheter mitral valve replacement. Ann Cardiothorac Surg. 2021;10(1):113-121.
6. Tarasoutchi et al. Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – 2020. Arq Bras Cardiol. 2020; 115(4):720-775.
7. GUERRERO, Mayra et al. A cardiac computed tomography–based score to categorize mitral annular calcification severity and predict valve embolization. Cardiovascular Imaging, v. 13, n. 9, p. 1945-1957, 2020.
8. Praz F, Khalique OK, Lee R, et al. Imaging in patients with severe mitral annular calcification: insights from a multicentre experience using transatrial balloon-expand- able valve replacement. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2019;20(12):1395–1406.
9. D. Kaewkes, S. Kagawa, V. Patel et al. Multidetector Computed Tomography in Patients Who Underwent Transcatheter Mitral Edge-to-Edge Repair. Am J Cardiol 2023;208:101−110
10. D. Kaewkes, V. Patel, T. Ochiai et al. Usefulness of computed tomography to predict residual mitral regurgitation after transcatheter mitral valve edge-to-edge repair. Journal of Cardiology 80 (2022) 563–572
11. D. Kaewkes, V. Patel, T. Ochiai et al. Usefulness of Computed Tomography to Predict Mitral Stenosis After Transcatheter Mitral Valve Edge-to-Edge Repair. Am J Cardiol 2021;153:109−118.
12. Chang, S., Suh, Y. J., Han, K., Kim, J. Y., Kim, Y. J., Chang, B.-C., & Choi, B. W. (2017). The clinical significance of perivalvular pannus in prosthetic mitral valves: Can cardiac CT be helpful? International Journal of Cardiology, 25463, 1-5.
13. Bin Saeedan et al. Role of Cardiac CT in Infective Endocarditis: Current Evidence, Opportunities, and Challenges. Radiology: Cardiothoracic Imaging 2021; 3(1):e200378.

Assista ao vídeo

Nesta aula do nosso curso “Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre insuficiência mitral”, o Dr. Bruno Maeda aborda o uso da tomografia computadorizada cardíaca no diagnóstico, detecção de complicações e programação do tratamento de pacientes com insuficiência mitral, com destaque para a avaliação pré-procedimentos transcateter da valva mitral.