Fundamentos em Síndrome Coronária Aguda – Cardiointensivismo – Episódio 2: Cateter de artéria pulmonar (Parte I)

Dr Cesar Augusto Caporrino Pereira

Introdução

Desde sua introdução na prática clínica por Swan e Ganz na década de 1970, o cateter de artéria pulmonar (CAP) tornou-se uma das ferramentas mais importantes para avaliação hemodinâmica invasiva em pacientes críticos. Embora seu uso rotineiro tenha diminuído após diversos estudos que não demonstraram benefício universal em populações heterogêneas de terapia intensiva, o CAP continua desempenhando papel fundamental em cenários específicos, especialmente no choque cardiogênico, falência ventricular direita, hipertensão pulmonar e situações de alta complexidade hemodinâmica.

Atualmente, as diretrizes da European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) recomendam o uso seletivo do CAP, sempre integrado à avaliação ecocardiográfica seriada e ao contexto clínico do paciente. Seu principal diferencial em relação aos métodos menos invasivos é a capacidade de fornecer informações diretas sobre pressões pulmonares, pressão capilar pulmonar (PCP), resistência vascular pulmonar (RVP), saturação venosa mista (SvO₂) e parâmetros derivados da interação ventrículo direito-circulação pulmonar.

Inserção e posicionamento

O acesso venoso preferencial para passagem do CAP é a veia jugular interna direita, seguida pela subclávia esquerda. Após inserção através de introdutor venoso central, o balão distal é insuflado (no átrio direito) e o cateter progride acompanhando o fluxo sanguíneo pelas câmaras direitas até a artéria pulmonar.

Durante sua progressão são observadas sucessivamente as curvas de:

• Átrio direito 
• Ventrículo direito 
• Artéria pulmonar 
• Pressão capilar pulmonar (PCP) 

O reconhecimento adequado dessas curvas é essencial para evitar posicionamento inadequado, hiperencunhamento e complicações mecânicas.

Interpretação das curvas pressóricas durante a passagem do cateter

A correta interpretação das curvas pressóricas obtidas durante a progressão do cateter de artéria pulmonar é fundamental para confirmar seu posicionamento e evitar erros diagnósticos. Cada câmara cardíaca apresenta características específicas de morfologia e amplitude de pressão (figura 1).

 

Átrio direito (AD)

A curva atrial direita corresponde ao pulso venoso central e é composta por três ondas positivas (a, c e v) e duas descidas negativas (x e y).

• Onda a: representa a contração atrial direita e ocorre logo após a onda P do eletrocardiograma. 
• Onda c: corresponde ao abaulamento da valva tricúspide para dentro do átrio durante a contração isovolumétrica ventricular. 
• Descida x: reflete o relaxamento atrial e o deslocamento caudal do anel tricúspide durante a sístole ventricular. 
• Onda v: representa o enchimento do átrio direito contra a tricúspide fechada durante a sístole ventricular. 
• Descida y: corresponde ao esvaziamento rápido do átrio após a abertura da valva tricúspide. 

 

Ventrículo direito (VD)

Ao atravessar a valva tricúspide, observa-se transição abrupta para a curva ventricular direita.

A pressão sistólica aumenta significativamente, enquanto a pressão diastólica permanece próxima de zero.

As características clássicas incluem:

• Ascensão rápida da pressão durante a sístole ventricular. 
• Diástole ascendente entre a Pd1VD e Pd2VD. 
• Queda rápida da pressão durante o relaxamento ventricular. 
• Pressão diastólica muito baixa (0–8 mmHg). 

Diferentemente da curva da artéria pulmonar, não existe incisura dicrótica, pois ainda não ocorreu fechamento valvar pulmonar.

 

Artéria pulmonar (AP)

Após cruzar a valva pulmonar ocorre nova mudança característica.

A pressão sistólica permanece semelhante à do ventrículo direito, porém a pressão diastólica aumenta significativamente devido à resistência vascular pulmonar.

Os principais elementos da curva incluem:

• Ascensão sistólica rápida. 
• Pico sistólico. 
• Incisura dicrótica (nó dicrótico), produzida pelo fechamento da valva pulmonar. 
• Descida diastólica gradual (diferente da curva de VD que tem característica ascendente de diástole) e contínua em direção à próxima sístole. 

 

Pressão Capilar Pulmonar 

A pressão capilar pulmonar (PCP), também denominada pulmonary capillary wedge pressure (PCWP), é uma das variáveis mais importantes obtidas pelo cateter de artéria pulmonar. Sua mensuração é realizada por meio da insuflação do balão distal do cateter, promovendo o encunhamento em um ramo da artéria pulmonar. Nessa condição, o fluxo sanguíneo distal é interrompido, permitindo a transmissão retrógrada das pressões provenientes do território venoso pulmonar e do átrio esquerdo.

Em condições fisiológicas, existe uma relação relativamente próxima entre:

PCP ≈ pressão do átrio esquerdo (PAE) ≈ pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (Pd2VE)

Dessa forma, a PCP é frequentemente utilizada como estimativa indireta das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo e da congestão pulmonar.

Após o encunhamento, a curva volta a apresentar morfologia atrial, semelhante à observada no átrio direito, caracterizada por ondas a e v, além das descidas x e y.

• Onda a: representa a contração do átrio esquerdo; 
• Onda v: corresponde ao enchimento do átrio esquerdo durante a sístole ventricular; 
• Descida x: reflete o relaxamento atrial; 
• Descida y: corresponde ao esvaziamento atrial após a abertura da valva mitral. 

Entretanto, diferentemente da curva do átrio direito, existe um atraso temporal decorrente da transmissão do pulso através da circulação pulmonar. Assim, o pico da onda a ocorre aproximadamente 240 ms após a onda P do eletrocardiograma, enquanto no átrio direito esse intervalo é próximo de 80 ms. Na prática, a onda a da PCP costuma ser identificada como a primeira deflexão positiva observada após o complexo QRS. A onda c geralmente não é visualizada, pois frequentemente encontra-se fundida ou oculta na descida x.

A mensuração da PCP deve ser realizada ao final da expiração, momento em que a influência das variações da pressão intratorácica é mínima. Sempre que possível, a leitura deve ser feita ao final da onda a, utilizando a média de três medidas consecutivas. Além disso, a PCP deve ser obtida em uma região pulmonar correspondente à Zona 3 de West, onde a relação Pa > Pv > PA garante adequada transmissão das pressões venosas pulmonares até a extremidade do cateter.

Alguns achados ajudam a confirmar a obtenção de uma PCP confiável:

• queda abrupta da pressão durante a passagem da artéria pulmonar para a posição de encunhamento; 
• morfologia atrial claramente identificável; 
• possibilidade de aspiração de sangue pela via distal do cateter, afastando hiperencunhamento; 
• saturação de oxigênio da amostra distal superior a 90%, compatível com sangue venoso pulmonar; 
• aumento abrupto da pressão ao desinsuflar o balão e retornar à curva da artéria pulmonar. 

Apesar de sua utilidade clínica, a equivalência entre PCP, pressão atrial esquerda e pressão diastólica final do ventrículo esquerdo pode ser perdida em diversas condições patológicas. Entre as principais situações destacam-se:

• insuficiência mitral significativa (ondas v proeminentes); 
• estenose mitral; 
• hipertensão pulmonar grave; 
• disfunção diastólica importante do ventrículo esquerdo; 
• redução da complacência ventricular esquerda; 
• ventilação mecânica com níveis elevados de PEEP; 
• hiperinsuflação pulmonar; 

Nesses cenários, a PCP deve ser interpretada com cautela e sempre integrada aos achados clínicos, ecocardiográficos e demais parâmetros hemodinâmicos.

Do ponto de vista clínico, a correta interpretação da PCP é fundamental para a avaliação das pressões de enchimento esquerdas, diferenciação entre edema pulmonar cardiogênico e não cardiogênico e monitorização hemodinâmica em situações complexas de choque circulatório. Por outro lado, interpretações inadequadas podem resultar em erros terapêuticos importantes, incluindo administração excessiva de fluidos ou remoção inadequada de volume.

 

Figura 1. Progressão do cateter de artéria pulmonar através das câmaras cardíacas direitas e artéria pulmonar.

Zonas de West: um conceito fisiológico e não anatômico

As zonas de West são tradicionalmente apresentadas como regiões anatômicas localizadas no ápice, terço médio e bases pulmonares. Entretanto, essa interpretação é simplificada e pode induzir a erros. Na realidade, as zonas de West representam uma classificação fisiológica da relação entre pressão alveolar (PA), pressão arterial pulmonar (Pa) e pressão venosa pulmonar (Pv) em determinado momento, e não uma divisão anatômica fixa do pulmão (figura 2).

Assim, uma mesma região pulmonar pode comportar-se como Zona 1, 2 ou 3 dependendo das condições hemodinâmicas e ventilatórias do paciente. O que define a zona não é sua localização anatômica, mas sim o equilíbrio instantâneo entre as pressões alveolares e vasculares pulmonares.

Na condição fisiológica normal, em posição supina, a maior parte do pulmão encontra-se em Zona 3, caracterizada pela relação:

Pa > Pv > PA

Nessa situação existe fluxo contínuo ao longo de todo o ciclo cardíaco, permitindo adequada perfusão pulmonar e transmissão confiável das pressões venosas pulmonares até a extremidade do cateter. Por esse motivo, a PCP somente pode ser interpretada corretamente quando o cateter está localizado em uma região funcionalmente correspondente à Zona 3.

Entretanto, alterações clínicas podem modificar profundamente essa distribuição (figura3).

 

Hipovolemia

Na hipovolemia ocorre redução das pressões arterial e venosa pulmonares. Consequentemente, a pressão alveolar passa a exercer maior influência relativa sobre os vasos pulmonares, levando à expansão das áreas de Zona 1 e Zona 2 e redução da área de Zona 3.

Nessa situação, mesmo que o cateter permaneça na mesma posição anatômica, ele pode deixar de estar em uma região funcionalmente adequada para mensuração da PCP. O resultado é uma transmissão incompleta das pressões do átrio esquerdo e potencial subestimação das pressões de enchimento esquerdas.

 

PEEP elevada

Fenômeno semelhante ocorre durante a ventilação mecânica com níveis elevados de PEEP. O aumento da pressão alveolar promove compressão dos capilares pulmonares, elevando a PA em relação às pressões vasculares pulmonares. Como consequência, áreas previamente classificadas como Zona 3 podem transformar-se em Zona 2 ou até Zona 1.

Nessas circunstâncias, a PCP passa a refletir parcialmente a pressão alveolar e não apenas as pressões do território venoso pulmonar, podendo superestimar a verdadeira pressão do átrio esquerdo. Esse é um dos principais motivos pelos quais a interpretação da PCP em pacientes submetidos a PEEP elevada deve ser feita com cautela e sempre integrada ao contexto clínico e ecocardiográfico.

Portanto, a figura clássica que mostra o aumento das Zonas 1 e 2 durante hipovolemia ou ventilação com PEEP elevada não deve ser interpretada apenas como uma alteração da distribuição anatômica pulmonar. Ela representa uma mudança dinâmica das relações fisiológicas entre pressão alveolar e pressões vasculares pulmonares. Em outras palavras, as zonas de West são um conceito funcional que varia continuamente de acordo com a volemia, a ventilação mecânica, a pressão intratorácica, o débito cardíaco e a pressão arterial pulmonar.

 

Figura 2. Zonas de West e sua influência na interpretação da pressão capilar pulmonar.

 

Figura 3. Influência da hipovolemia e da PEEP elevada sobre as zonas de West.

Indicações do Cateter de Artéria Pulmonar

A utilização do cateter de artéria pulmonar (CAP) evoluiu substancialmente nas últimas décadas. Embora seu emprego rotineiro em pacientes críticos não seja recomendado, permanece uma ferramenta valiosa em cenários nos quais informações hemodinâmicas avançadas são necessárias para esclarecer a fisiopatologia do choque, orientar intervenções terapêuticas e monitorar a resposta ao tratamento.

As diretrizes mais recentes da European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) recomendam que a ecocardiografia seja a modalidade inicial de avaliação hemodinâmica. Entretanto, em situações complexas, a avaliação ecocardiográfica isolada pode ser insuficiente para caracterizar adequadamente as pressões de enchimento, a circulação pulmonar e a interação entre os ventrículos direito e esquerdo. Nesses casos, o CAP fornece informações únicas que não podem ser obtidas por métodos menos invasivos.

 

Choque cardiogênico

O choque cardiogênico representa uma das principais indicações contemporâneas do CAP. Além da mensuração direta do débito cardíaco e das pressões de enchimento, o dispositivo permite identificar o mecanismo predominante da instabilidade hemodinâmica, diferenciando perfis caracterizados por falência ventricular esquerda, falência ventricular direita, vasoplegia associada ou comprometimento biventricular.

Parâmetros como índice cardíaco, pressão capilar pulmonar (PCP), resistência vascular sistêmica (RVS), saturação venosa mista (SvO₂) e Cardiac Power Output (CPO) podem ser monitorados continuamente e utilizados para orientar ajustes de fluidos, vasopressores, inotrópicos e dispositivos de suporte circulatório mecânico.

O CPO é considerado um dos mais importantes marcadores prognósticos em choque cardiogênico e pode ser calculado pela fórmula:

onde:

• PAM = pressão arterial média (mmHg) 

• DC = débito cardíaco (L/min) 

Valores inferiores a: 0,6 W

estão associados a choque cardiogênico grave e elevada mortalidade hospitalar.

 

Falência ventricular direita

A disfunção do ventrículo direito constitui provavelmente a indicação mais específica para utilização do CAP. Diferentemente de outros métodos de monitorização, o cateter permite avaliação simultânea das pressões pulmonares, das pressões de enchimento direitas e do acoplamento ventrículo direito-circulação pulmonar.

Entre os parâmetros atualmente utilizados destacam-se:

PAPi (Pulmonary Artery Pulsatility Index)

onde:

• PAPs = pressão sistólica da artéria pulmonar 

• PAPd = pressão diastólica da artéria pulmonar 

• PVC = pressão venosa central 

Valores elevados refletem boa reserva funcional do ventrículo direito, enquanto valores baixos sugerem falência ventricular direita.

É importante ressaltar que alguns valores de corte são específicos para determinadas populações:

• PAPi <0,9–1,0: associado à disfunção grave do ventrículo direito após infarto agudo do miocárdio inferior; 

• PAPi <1,85: associado a maior risco de falência ventricular direita após implante de dispositivos de assistência ventricular esquerda (LVAD). 

Portanto, esses valores não devem ser extrapolados indiscriminadamente para outras populações clínicas.

 

Relação PVC/PCP

A relação entre pressão venosa central e pressão capilar pulmonar também auxilia na identificação de falência ventricular direita.

PVC/PCP

Em condições normais, essa relação permanece relativamente baixa. Valores superiores a: 0,85

sugerem fortemente comprometimento predominante do ventrículo direito e estão associados a pior prognóstico em pacientes com choque cardiogênico.

 

Trabalho Sistólico do Ventrículo Direito (RVSWI)

O Right Ventricular Stroke Work Index representa uma estimativa do trabalho realizado pelo ventrículo direito a cada batimento.

onde:

• PAPm = pressão média da artéria pulmonar 

• PVC = pressão venosa central 

• SVI = índice de volume sistólico 

Valores normais situam-se aproximadamente entre:

Valores reduzidos indicam comprometimento da contratilidade ventricular direita e podem auxiliar na identificação precoce de falência do VD.

 

Hipertensão pulmonar

O CAP permanece padrão-ouro para confirmação diagnóstica e caracterização hemodinâmica da hipertensão pulmonar. Além da mensuração direta das pressões pulmonares, permite o cálculo da resistência vascular pulmonar (RVP), diferenciação entre hipertensão pulmonar pré e pós-capilar e avaliação da resposta a intervenções terapêuticas.

 

SDRA e ventilação mecânica complexa

Em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), especialmente nas formas moderadas e graves, o aumento da pós-carga pulmonar pode precipitar disfunção ventricular direita. Nesses casos, o CAP permite monitorização das pressões pulmonares e avaliação da repercussão hemodinâmica da ventilação mecânica, auxiliando na titulação de PEEP, recrutamento alveolar e estratégias ventilatórias protetoras.

 

Outras indicações

Outras situações nas quais o CAP pode ser particularmente útil incluem:

• edema pulmonar de etiologia incerta;

• insuficiência cardíaca avançada;

• avaliação pré-transplante cardíaco;

• avaliação para suporte circulatório mecânico;

• dificuldade de desmame ventilatório por suspeita de componente cardiogênico;

• insuficiência renal associada a estado volêmico complexo.

 

Contraindicações

Não existem muitas contraindicações absolutas para o CAP, porém algumas situações exigem extrema cautela.

Contraindicações absolutas

• Endocardite direita;

• Tumores ou massas intracardíacas à direita.

Nessas situações, a passagem do cateter pode provocar embolização de material infeccioso ou trombótico.

Contraindicações relativas

• Coagulopatias importantes;

• Trombocitopenia grave;

• Hipertensão pulmonar severa;

• Presença de próteses valvares direitas;

• Bloqueio de ramo esquerdo prévio.

Pacientes com bloqueio de ramo esquerdo merecem atenção especial, pois a passagem do CAP pode induzir bloqueio transitório do ramo direito, resultando em bloqueio atrioventricular completo.

 

Complicações

Embora seja considerado um procedimento relativamente seguro quando realizado por operadores experientes, o CAP não é isento de riscos.

Complicações relacionadas ao acesso vascular

• pneumotórax;

• hemotórax;

• punção arterial inadvertida;

• hematomas;

• infecção relacionada ao cateter;

• trombose venosa.

Complicações relacionadas à passagem do cateter

As arritmias são as complicações mais frequentes durante a progressão do cateter através do ventrículo direito.

Podem ocorrer:

• extrassístoles ventriculares;

• taquicardia ventricular não sustentada;

• bloqueios de condução transitórios.

Na maioria dos casos essas alterações desaparecem após o reposicionamento do dispositivo.

Complicações relacionadas ao posicionamento distal

Entre as complicações mais graves destacam-se:

• infarto pulmonar;

• hemorragia pulmonar;

• pseudoaneurisma pulmonar;

• ruptura da artéria pulmonar.

 

Complicações relacionadas à interpretação

Um aspecto frequentemente negligenciado é que o maior risco do CAP nem sempre é mecânico, mas cognitivo. Dados hemodinâmicos incorretamente interpretados podem resultar em decisões terapêuticas inadequadas, incluindo reposição volêmica excessiva, retirada inadequada de fluidos, uso indevido de inotrópicos ou atraso na indicação de suporte circulatório mecânico. Por esse motivo, o benefício do CAP está intimamente relacionado ao treinamento da equipe e à integração das informações hemodinâmicas com a avaliação clínica e ecocardiográfica.

 

Evidências contemporâneas

Embora os estudos randomizados mais antigos não tenham demonstrado benefício consistente do uso rotineiro do cateter de artéria pulmonar em populações heterogêneas de pacientes críticos, evidências contemporâneas sugerem uma revalorização dessa ferramenta em cenários de alta complexidade hemodinâmica. Dados observacionais recentes, incluindo registros multicêntricos e uma meta-análise contemporânea, indicam associação entre o uso do cateter de artéria pulmonar e redução da mortalidade em pacientes adequadamente selecionados. Entretanto, esses achados devem ser interpretados com cautela, uma vez que a maior parte das evidências disponíveis deriva de estudos observacionais, sujeitos a vieses residuais e fatores de confusão inerentes ao desenho não randomizado. Ainda assim, os resultados reforçam o papel do CAP como ferramenta valiosa para estratificação hemodinâmica e tomada de decisão terapêutica quando utilizado por equipes experientes e integrado à avaliação clínica e ecocardiográfica.

 

Conclusões

O cateter de artéria pulmonar permanece uma ferramenta relevante na prática do cardiointensivista moderno. Embora não seja indicado para monitorização rotineira de todos os pacientes críticos, fornece informações hemodinâmicas únicas que não podem ser obtidas por métodos menos invasivos. Seu maior valor está nos cenários de choque cardiogênico, falência ventricular direita, hipertensão pulmonar e situações hemodinâmicas complexas, nos quais a integração entre CAP, ecocardiografia e avaliação clínica permite uma abordagem verdadeiramente personalizada do paciente crítico.

 

Referências:

1. Swan HJC, Ganz W, Forrester J, Marcus H, Diamond G, Chonette D. Catheterization of the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter. N Engl J Med. 1970;283(9):447-51. 
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