Maicon Felipe Ribeiro da Cruz

A estenose mitral é uma doença que se caracteriza por estreitamento do orifício valvar, que em adultos normais pode variar de 4 a 6 cm2. Em adultos, a etiologia da estenose mitral é em grande parte decorrente de cardiopatia reumática. Muitos pacientes com estenose mitral reumática não têm história conhecida de febre reumática, mas a morfologia da valva vista ao exame ecocardiográfico permite o estabelecimento de um diagnóstico de febre reumática antecedente. Outras causas menos comuns de estenose mitral incluem a calcificação do anel mitral, observada principalmente em pacientes idosos, a origem congênita (como a válvula mitral em “paraquedas”), o lupus eritematoso sistêmico e a doença carcinoide.

Os aspectos característicos da estenose mitral de origem reumática, à ecocardiografia bidimensional, incluem fusão comissural, espessamento e calcificação das cúspides valvares e do aparelho subvalvar. Observa-se também a típica abertura em “domo” ou “bastão de hóquei” (Figura 1) da cúspide anterior da valva mitral durante a diástole, especialmente nos cortes paraesternal longitudinal e apical. O átrio esquerdo geralmente encontra-se aumentado. No plano transversal, ao se visualizar a valva mitral de frente, é comum identificar o aspecto característico de abertura em “boca de peixe”.

Figura 1 – Janela paraesternal eixo longo ilustrando a cúspide anterior mitral (a) em aspecto de bastão de hóquei (b). 

Vale ressaltar que em pacientes com estenose importante, principalmente aqueles candidatos à valvoplastia por cateter-balão, deve-se sempre descrever os critérios ecocardiográficos de Wilkins-Block. Esse escore avalia o grau de lesão imposta pela agressão reumática à valva mitral, por meio da avaliação ecocardiográfica com ênfase na descrição dos aspectos estruturais. São considerados quatro parâmetros: mobilidade dos folhetos, espessamento valvar, grau de calcificação e acometimento do aparato subvalvar. Cada item recebe uma pontuação de 1 a 4, resultando em um escore total que pode variar de 4 a 16 pontos. Pacientes com escore de Wilkins-Block igual ou inferior a 8 são considerados bons candidatos à valvoplastia mitral por cateter balão, desde que não haja outras contraindicações.

Em relação à quantificação da gravidade da estenose mitral, a área valvar pode ser aferida por meio da planimetria (Figura 2) da circunferência interna da valva, no plano paraesternal transversal, no ponto de abertura máxima das cúspides, durante a diástole média. Esse método é o mais recomendado para estimar a área da valva mitral, embora apresente limitações em pacientes com valvas intensamente calcificadas ou que já tenham sido submetidos previamente à comissurotomia.

Figura 2 – Janela paraesternal eixo curto ilustrando a planimetria de uma valva mitral estenótica (no exemplo com área de 0,73cm2)

Uma alternativa para a medida da área valvar é a avaliação hemodinâmica pelo Doppler contínuo, que quantifica a estenose por métodos como tempo de meia pressão (conforme a fórmula, área valvar mitral em cm2 = 220/PHT) ou pela equação de continuidade. Conforme as atualizações da diretriz brasileira de valvopatias de 2020, classifica-se como estenose mitral anatomicamente importante aquela com área valvar menor que 1,5cm2 e/ou gradiente diastólico maior ou igual a 10mmHg.

É pertinente destacar que a ecocardiografia permanece como o método preferencial para a avaliação de pacientes com estenose mitral. No entanto, é importante ressaltar que alterações no tempo diastólico ou no estado volêmico podem influenciar o gradiente transvalvar mitral, dificultando a análise precisa da gravidade da estenose. Dessa forma, torna-se necessária uma estreita correlação com a avaliação clínica, considerando complicadores como a fibrilação atrial de início recente e hipertensão pulmonar e, quando indicado, a complementação com outros exames, incluindo o estudo hemodinâmico invasivo.

Referências:

1 – ARMSTRONG, William F.; RYAN, Thomas. Feigenbaum – Ecocardiografia. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. ISBN 978-85-277-1842-4.

2 – ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – 2020. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 115, n. 4, p. 720–775, 2020. DOI: 10.36660/abc.20201047. Disponível em: https://abccardiol.org/article/atualizacao-das-diretrizes-brasileiras-de-valvopatias-2020/

3 – MATHIAS JR., Wilson. Manual de ecocardiografia. 3. ed. São Paulo: Manole Saúde, 2013. ISBN 978-85-204-3700-1.

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No quarto episódio da série Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre estenose mitral, o Dr. Maicon Cruz explica como fazer o diagnóstico ecocardiográfico da patologia.

Dr. Renato Nemoto

A estenose mitral, como visto nos últimos posts, gera uma sobrecarga inicialmente no átrio esquerdo, e mais tardiamente nas câmaras direitas. Isso será repercutido nos exames complementares.

    No Raio X de tórax, o átrio esquerdo está geralmente localizado posteriormente ao átrio direito, sendo então não visível. Contudo, quando aumenta de tamanho, alguns sinais podem ser visualizados:

    - sinal do duplo contorno:  uma segunda sombra hipotransparente pode aparecer na margem direita do contorno cardíaco, sendo visualizadas então a sombra dos átrios direito e esquerdo.

    - medida do ponto médio do brônquio esquerdo até a borda do átrio esquerdo (caso haja sinal duplo contorno) maior de 7cm

    - sinal da bailarina: elevação e horizontalização mais acentuada do brônquio esquerdo (que já é mais horizontal do que o direito), gerando um ângulo entre os brônquios maior de 90º. Quando visualizado no perfil, é chamado de sinal do homem andando

– sinal do 4º arco: normalmente há a visualização de 3 arcos no hemitórax esquerdo, o botão aórtico, a artéria pulmonar e o ventrículo esquerdo. Com o aumento do átrio esquerdo, esse gera uma convexidade adicional. 

    No eletrocardiograma, os sinais do aumento do átrio esquerdo são:

    - Índice de Morris: porção negativa da onda P em V1 com duração maior de 40ms e amplitude maior de 1mm (área de 1 “quadradinho”).

    -  Onda P bífida, com duração total > 110 ms

    Já o aumento do átrio direito no ECG pode ser visualizado pelo aumento da amplitude da onda P aumentada, maior de 2,5mm.

    Quando há sobrecarga tanto do átrio esquerdo quanto das câmaras direitas, esses achados podem ser concomitantes, com o eixo elétrico do coração desviado pela direita também.

Referências:

https://radiopaedia.org/articles/left-atrial-enlargement

https://aprendaecg.com.br/morris/

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No terceiro episódio da série Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre estenose mitral, o Dr. Renato Nemoto explica quais os achados da condição nos exames de raio-x e eletrocardiograma.