Dra. Daniella Nazetta

Complicações à distância da endocardite infecciosa: Como diagnosticar e tratar

As complicações à distância da EI refletem a natureza sistêmica da doença e representam importantes causas de morbimortalidade. Elas ocorrem principalmente por meio de embolizações sépticas, que consistem no desprendimento de fragmentos de vegetações que podem se alojar em diversos órgãos, provocando infartos, abscessos, além de trazer graves repercussões clínicas potencialmente fatais. Dentre elas, destacam-se:

1. Acidente Vascular Cerebral (AVC)

As manifestações neurológicas estão entre as mais frequentes e temidas, podendo ocorrer em até 40% dos casos. O AVC isquêmico, mais comum, ocorre resultante da obstrução de artérias pelo êmbolo e o AVC hemorrágico resulta especialmente em pacientes com aneurismas micóticos que se rompem. Os aneurismas nada mais são do que dilatações arteriais secundárias à fragilidade da parede vascular causada pela disseminação hematogênica de microrganismos. Além disso pode ocorrer abcesso cerebral e meningite asséptica ou purulenta, embora sejam menos frequentes.

O diagnóstico é realizado através de imagem cerebral como a tomografia ou ressonância magnética de crânio, e nos casos de suspeita de meningite, é necessária a realização de punção lombar. No caso do aneurisma micótico é necessária angiotomografia ou angiografia por ressonância magnética, essenciais para avaliar localização, forma e risco de ruptura. Em alguns casos, indica-se arteriografia cerebral.

O tratamento do AVC decorrente de EI se diferencia das outras etiologias de AVC. O tratamento com antibioticoterapia por pelo menos 4 a 6 semanas é essencial para controle infeccioso e de novas complicações. Além disso, no AVC isquêmico a trombólise é contraindicada devido alto risco de transformação hemorrágica decorrente do sangramento de aneurismas micóticos. A trombectomia mecânica pode ser realizada em casos individualizados, em até 24h do início dos sintomas e quando não houver contraindicação mecânica ou infecciosa. No AVC hemorrágico o tratamento incluí o suporte clínico e avaliação de aneurismas micóticos com risco de ruptura para embolização endovascular ou cirurgia.

O tratamento para os aneurismas pequenos, estáveis e assintomáticos incluí apenas o tratamento antimicrobiano da EI. Em casos de aneurismas com risco de ruptura, há preferência por embolização endovascular.

1. Complicações oculares

A embolização séptica retiniana resulta de fragmentos de vegetações infectadas que migram para as artérias retinianas, causando infartos e hemorragias locais. Pode levar à perda visual súbita, parcial ou total, de um ou ambos os olhos, à depender onde o embolo irá se alojar.

As manchas de Roth são lesões hemorrágicas retinianas, com centro esbranquiçado, resultantes de fenômenos imunomediados (vasculite local). Embora não sejam patognomônicas, estão fortemente associadas a EI quando associadas a outros achados sugestivos. As lesões podem ser assintomáticas ou associadas a turvação visual.

O diagnóstico de ambas as complicações é realizado através de fundoscopia que irão mostrar áreas de isquemia e/ou hemorragias locais, e a clássica mancha de Roth.

Outras complicações oculares raras, mas potencialmente graves da endocardite são a endoftalmite e neurite óptica. O diagnóstico é feito por exame oftalmológico clínico completo incluindo campimetria visual, fundoscopia e ultrassonografia ocular. A cultura vítrea deve ser realizada, porém devido a gravidade, muitas vezes o tratamento já é iniciado antes mesmo do resultado da cultura.

A única complicação ocular que possuí tratamento específico é a endoftalmite, que requer antibioticoterapia intraocular além da sistêmica. A vitrectomia deve ser realizada de forma urgente em casos graves e de má resposta aos antimicrobianos. As demais complicações não possuem tratamento específico para reversão, além do tratamento com antibiótico para controle da infecção.

1. Complicações renais

A glomerulonefrite imunomediada é uma das complicações renais mais clássicas da EI, e ocorre por mecanismo imunomediado. Há a formação de complexos imunes circulantes que se depositam nos glomérulos, resultando em inflamação e lesão capilar. O paciente cursa com hematúria (micro e/ou macroscópica), proteinúria, insuficiência renal aguda, e no geral acomete pacientes com EI por Streptococcus viridans.

Outras complicações renais menos comuns podem ocorrer, como: infarto renal por embolização séptica e abcesso renal. 

O diagnóstico é realizado através de tomografia de abdome, em alguns casos há a necessidade de biópsia renal e exames laboratoriais como ureia, creatinina e urina 1 também mostram alterações.

O tratamento baseia-se no controle da infecção com antibioticoterapia por pelo menos 4 a 6 semanas. A lesão renal tende a regredir conforme o controle infeccioso, porém em casos mais agressivos e de rápida evolução, pode ser necessária pulsoterapia.

1. Complicações esplênicas

As complicações esplênicas ocorrem principalmente pela embolização séptica, podendo resultar em infarto e abcesso esplênico. O infarto pode ser assintomático e resulta da obstrução do fluxo de sangue. O abcesso surge quando o êmbolo causa uma infecção no tecido e o paciente normalmente apresenta febre persistente, dor esplênica e mal-estar. Ambas as complicações podem evoluir para um quadro mais grave e potencialmente fatal que é a ruptura esplênica. O paciente apresenta evolução rápida com dor aguda, hipotensão e sinais de choque hemorrágico. 

O diagnóstico é feito através de tomografia de abdome com contraste que identifica áreas de necrose e coleção purulenta. 

O infarto esplênico não complicado possuí manejo conservador com antibioticoterapia e acompanhamento clínico. Nos casos de abcesso esplênico, além do manejo com os antimicrobianos, alguns casos necessitam drenagem do abcesso e em casos mais graves, esplenectomia. A ruptura de baço, por ser tratar de uma complicação bastante grave, requer cirurgia de emergência.

1. Complicações músculo-esqueléticas

A artrite séptica, osteomielite e espondilodiscite podem ocorrer por disseminação hematogênica do agente infeccioso. O paciente apresenta dor no local afetado, febre persistente e limitação do movimento.

O diagnóstico é realizado através de exame de ressonância magnética, e no caso da artrite séptica pode ser necessário punção e cultura do líquido sinoval.

Nos casos de artrite séptica o tratamento é realizado com antibioticoterapia direcionada, em alguns casos para alívio de sintomas é necessária punção articular ou drenagem cirúrgica em casos mais graves. Já na osteomielite e espondilodiscite, a antibioticoterapia deve ser mantida por no mínimo 6 semanas, é necessária a imobilização nos casos em que a coluna é afetada, e a cirurgia está reservada para os casos de compressão neurológica, instabilidade ou falha no tratamento clínico. 

1. Complicações pulmonares

As complicações pulmonares ocorrem principalmente de endocardite do lado direito do coração, especialmente envolvendo a valva tricúspide, e frequentemente associada a usuários de drogas injetáveis ou portadores de dispositivos intracardíacos.

Assim como a maioria das outras complicações, as pulmonares também ocorrem por embolização séptica que pode resultar em: embolia pulmonar séptica, abcesso pulmonar, empiema e infarto pulmonar.

O diagnóstico é feito através de tomografia de tórax com ou sem contraste, a depender da necessidade. E o tratamento incluí antibioticoterapia prolongada guiada por hemocultura, quadro clínico e exame de imagem, além de drenagem do empiema/abcesso, em caso de necessidade.

Referências

1. Delgado V, Haugaa KH, Montserrat S, Muraru D, Popescu BA, Dweck MR, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J. 2023;44(39):3948–4042. doi:10.1093/eurheartj/ehad193

2. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG Jr, Tleyjeh IM, Rybak MJ, et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2015;132(15):1435–1486. doi:10.1161/CIR.0000000000000296

3. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, editors. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12th ed. Philadelphia: Elsevier; 2021

4. Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, et al. Diretriz Brasileira de Valvopatias – SBC 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;115(4):720–775. doi:10.36660/abc.20201047

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Quais são as complicações à distância da endocardite infecciosa, como diagnosticar e tratar?
A Dra. Daniella Nazzetta esclarece essas questões no décimo episódio da série Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre endocardite infecciosa.

Dra Mariana Pezzute Lopes

Profilaxia de Endocardite Infecciosa: Qual a Importância e o que dizem as Diretrizes

A endocardite infecciosa (EI) é uma complicação grave e muitas vezes fatal. A profilaxia é essencial para reduzir o risco dessa infecção em pacientes suscetíveis, especialmente durante procedimentos que podem causar bacteremia significativa.

Os estreptococos, que fazem parte da flora normal da orofaringe e do trato gastrointestinal, são responsáveis por pelo menos 50% dos casos de EI adquiridas na comunidade. A bacteremia provocada por estreptococos do grupo viridans ocorre em até 61% dos pacientes após extrações dentárias e cirurgias periodontais. Além disso, atividades rotineiras, como escovação de dentes e uso de fio dental, estão associadas a uma significativa carga de bacteremia espontânea, sendo de fundamental importância o foco também na prevenção não farmacológica da EI, incluindo consultas odontológicas regulares (3 a 4 vezes ao ano) e a manutenção de uma boa saúde bucal. Com relação à arte corporal, procedimentos como tatuagens e piercings, que são também grandes fontes de bacteremia, são contraindicados por todas as diretrizes, havendo diversos relatos na literatura de casos de EI com desfecho fatal.  

A importância da profilaxia não medicamentosa para a EI é senso comum tanto na diretriz brasileira de valvopatias quanto nas diretrizes internacionais. Quando falamos de profilaxia farmacológica, o assunto é um pouco mais controverso e polêmico. A literatura carece de estudos randomizados e controlados que demonstrem a eficácia da profilaxia medicamentosa para EI. Sendo assim, em 2008, o Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE), instituição britânica, propôs que não fosse realizada profilaxia para EI em nenhuma ocasião, devido à ausência de evidências robustas do benefício dessa prática rotineira. Como consequência observou-se uma diminuição da prescrição da profilaxia antibiótica antes de tratamentos dentários seguido de um aumento expressivo do número de casos de EI ao longo dos próximos anos. Dayer e colaboradores, em publicação de 2015, revelou essa tendência preocupante. Como podemos observar, a partir de março de 2008, o número de casos de endocardite infecciosa aumentou significativamente, superando a tendência histórica projetada, com um acréscimo de 35 casos a mais por mês do que o esperado, sendo este aumento significativo tanto para populações de alto risco para EI quanto para pacientes de baixo risco (Figura 1). Trata-se de um estudo bastante importante para a nossa prática clínica e que foi considerado na elaboração das recomendações da diretriz brasileira de valvopatias, sobretudo por trazer uma evidência observacional de que abolir totalmente a profilaxia antibiótica parece levar ao aumento da incidência de EI na população geral.

FIGURA 1: Dayer MJ, et al. Incidence of infective endocarditis in England, 2000-13: a secular trend, interrupted time-series analysis. Lancet. 2015 Mar 28;385(9974):1219-28. 

Como já esperado, diante das controversas e falta de evidências robustas na literatura, as diretrizes brasileira, europeia e americana abordam a profilaxia farmacológica para EI de forma diferente:

• Diretriz Brasileira (2020): Reforça a necessidade de profilaxia em pacientes com valvopatias moderadas a graves e portadores de próteses valvares (mecânicas, biológicas ou endopróteses), especialmente em procedimentos odontológicos com alta probabilidade de bacteremia (classe I). A amoxicilina é a droga de escolha, com alternativas como clindamicina, claritromicina e azitromicina para alérgicos à penicilina. Para pacientes de MUITO ALTO RISCO*, a profilaxia antibiótica com gentamicina e ampicilina endovenosas antes de procedimentos não odontológicos é sugerida com classe de recomendação IIa.

• Diretriz Europeia (2023): Recomenda como classe I profilaxia em procedimentos dentários APENAS para pacientes de MUITO ALTO RISCO*, com uma recomendação menos forte (IIb) quando submetidos a outros tipos de procedimentos (geniturinários, gastrointestinais e trato respiratório).
• Diretriz Americana (2020): Considera razoável a profilaxia antibiótica antes de procedimentos dentários em pacientes de MUITO ALTO RISCO* (classe IIa) e NÃO recomenda a profilaxia para procedimentos que não envolvam a mucosa oral (classe III), independentemente do risco do paciente.

*São considerados PACIENTES DE MUITO ALTO RISCO, ou seja, risco elevado para EI grave: 

• Portadores de prótese valvar cardíaca;
• História de EI prévia;
• Portadores de cardiopatia congênita não reparada ou corrigida parcialmente ou corrigida com material protético;

• Transplantado cardíaco com valvopatia residual. 

Assim, vemos que no Brasil somos mais abrangentes na recomendação de profilaxia de EI, em partes motivados pela participação de uma grande parcela de população de baixa renda, que carece de atenção à saúde bucal, que seria o primeiro passo fundamental na prevenção da doença. 

Referências Bibliográficas 

1. Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, Santis A, et al. Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – 2020. Arq. Bras. Cardiol. 2020;115(4):720-75.
2. Dayer MJ, Jones S, Prendergast B, Baddour LM, Lockhart PB, Thornhill MH. Incidence of infective endocarditis in England, 2000-13: a secular trend, interrupted time-series analysis. Lancet. 2015 Mar 28;385(9974):1219-28.
3. Delgado V et al. ESC Scientific Document Group , 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis: Developed by the task force on the management of endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Association of Nuclear Medicine (EANM), European Heart Journal, Volume 44, Issue 39, 14 October 2023, Pages 3948–4042.
4. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, Jneid H, Krieger EV, Mack M, McLeod C, O’Gara PT, Rigolin VH, Sundt TM 3rd, Thompson A, Toly C. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021 Feb 2;143(5):e72-e227. 

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Qual é a importância e o que dizem as diretrizes sobre profilaxia de endocardite infecciosa?

No 9º episódio da série Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre endocardite infecciosa, Dra. Mariana Pezzute Lopes esclarece essas dúvidas e explica os detalhes das diretrizes brasileira, americana e europeia.

Dr Renato Nemoto

A despeito do tratamento clínico, fundamental no tratamento de endocardite, existem situações nas quais o tratamento cirúrgico é necessário para resolução do quadro, redução de morbidade e mortalidade.

As indicações são divididas em 3 pilares:

– Insuficiência cardíaca

– Infecção não controlada

– Prevenção de embolização

Além disso, devemos decidir em qual momento o procedimento cirúrgico deve ser realizado. A última diretriz europeia divide em:

– Cirurgia de emergência – realizada em até 24h

– Cirurgia urgente – dentro de 3 a 5 dias (pode ser estendida de acordo com o caso)

– Cirurgia não urgente – durante a mesma internação hospitalar

Devido potencial gravidade dos quadros de endocardite infecciosa, não infrequente o risco cirúrgico é desafiador. Além disso, a abordagem cirúrgica precoce possui maior risco de complicações periprocedimento e infecção da prótese valvar, sendo preferível, quando possível, aguardar o tratamento com antibióticos para estabilização da infecção. Dessa forma, para definição da indicação, momento ideal e quais medidas devem ser realizadas no periprocedimento, sempre que possível, o caso deve ser discutido com o time de endocardite (Endocarditis Team).

Insuficiência Cardíaca (IC):

A insuficiência cardíaca é a principal causa de necessidade de abordagem cirúrgica. A perfuração e ruptura dos folhetos e ruptura da corda mitral causam regurgitação valvar potencialmente grave ou agravamento da lesão pré-existente e subsequente IC aguda. Outras causas menos comuns de IC incluem fístulas intracardíacas, interferência da vegetação na mobilidade dos folhetos ou infarto do miocárdio devido à embolização para as artérias coronárias.

Nos casos de choque cardiogênico e edema agudo pulmonar, a cirurgia deve ser de emergência (Classe I). Nos casos de IC classe II-III da NYHA e valvopatia anatomicamente importante ou sinais de comprometimento hemodinâmico (pressão diastólica final ventricular esquerda elevada, pressão atrial esquerda elevada ou hipertensão pulmonar moderada ou grave), a cirurgia deve ser de urgência. Em pacientes sem comprometimento hemodinâmico, a cirurgia pode ser considerada como não urgente.

Infecção não controlada:

Segundo as diretrizes europeia, infecção não controlada ocorre quando:

– Há infecção persistente ou sepse apesar da terapia antibiótica: arbitrariamente definida se febre e culturas positivas após 7 dias de tratamento apropriado (Classe IIa). Foi demonstrado que culturas persistentes por mais de 48-72 horas são um fator de risco independente para mortalidade hospitalar

– Sinais de infecção local que não respondem à antibioticoterapia: aumento do tamanho da vegetação, formação de abscessos, pseudoaneurismas e/ou fístulas, novo bloqueio atrioventricular. Sinais clínicos que podem auxiliar na suspeita incluem febre persistente, dor torácica, novo sopro cardíaco, embolia recorrente ou sinais de IC. O diagnóstico deve ser confirmado por exame de imagem (Classe I).

– Infecção por organismos resistentes ou muito virulentos: fungos, bactérias multirresistentes (por exemplo, MRSA ou enterococos resistentes à vancomicina) e, em casos raros, bactérias Gram-negativas não HACEK, de acordo com a condição hemodinâmica (Classe I). O Staphylococcus aureus também é motivo de preocupação devido à sua rápida progressão e morbidade principalmente em pacientes com prótese valvar (Classe IIa). A identificação desses microorganismos, junto com o risco cirúrgico, deve ser discutida com a equipe para avaliar necessidade de abordagem.

Todas essas indicações devem resultar em cirurgia de urgência, sendo a indicação isoladamente por germe multirresistente ou fungo, passível de abordagem não urgente.

Prevenção de eventos embólicos:

Os eventos embólicos podem ser clinicamente silenciosos em até 50% dos pacientes com EI, sendo o risco maior no dia seguinte ao início da antibioticoterapia (embora seja 10 a 20 vezes maior sem tratamento), em comparação com 2 semanas após. Dessa forma, os benefícios da cirurgia para prevenir a embolia são maiores durante as fases iniciais da terapia.

O tamanho e a mobilidade das vegetações são os preditores independentes mais importantes. O tamanho da vegetação foi um marcador de piores resultados apenas quando associado a outras indicações cirúrgicas (IC ou infecção não controlada). Um ponto de atenção é a endocardite estafilocócica, que apresenta maior risco de evoluir com embolizações.

Assim, as indicações das últimas diretrizes europeia são (todas com recomendação de urgência):

– Vegetação ≥ 10mm após evento(s) embólico(s) a despeito de antibioticoterapia adequada (Classe I)

– Vegetação ≥ 10mm quando outras indicações para cirurgia também presentes (Classe I)

– Vegetação ≥ 10mm sem lesão valvar importante ou embolização, mas baixo risco cirúrgico (Classe IIb)

Referências bibliográficas:

Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, Bonaros N, Brida M, Burri H, Caselli S, Doenst T, Ederhy S, Erba PA, Foldager D, Fosbøl EL, Kovac J, Mestres CA, Miller OI, Miro JM, Pazdernik M, Pizzi MN, Quintana E, Rasmussen TB, Ristić AD, Rodés-Cabau J, Sionis A, Zühlke LJ, Borger MA; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. in: Eur Heart J. 2024 Jan 1;45(1):56. doi: 10.1093/eurheartj/ehad776. PMID: 37622656.

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Quando devemos indicar a cirurgia para o tratamento da endocardite infecciosa? No 8º episódio da série Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre endocardite infecciosa, Dr. Renato Nemoto esclarece essa dúvida e explica quais são as diretrizes para essa tomada de decisão.

Dr. Maicon Felipe Ribeiro da Cruz

Apesar dos avanços da medicina, a endocardite infecciosa (EI) continua sendo uma patologia com diagnóstico frequentemente desafiador e associada a alta taxa de mortalidade. Os critérios originais de Duke foram inicialmente desenvolvidos em 1994 e modificados em 2000; no entanto, fatores como microbiologia, epidemiologia, diagnóstico e tratamento evoluíram significativamente nas últimas três décadas, tornando imprescindível a atualização desses critérios.

Os novos Critérios de Duke (2023) propõem mudanças substanciais, incluindo novos métodos diagnósticos microbiológicos, exames de imagem e a inclusão da inspeção intraoperatória como novo Critério Maior.

Na avaliação clínica inicial de pacientes com quadro de febre sem foco infeccioso claro, especialmente em valvulopatas, deve-se considerar o diagnóstico de EI como possível. O fluxograma de atendimento deve contemplar uma abordagem propedêutica adequada, com o objetivo de confirmar esse diagnóstico, sem, contudo, retardar de forma significativa o início da terapia antimicrobiana, que pode ser iniciada empiricamente.

O diagnóstico definitivo de EI é estabelecido quando são preenchidos dois critérios maiores; ou um critério maior associado a três menores; ou ainda, cinco critérios menores. O diagnóstico pode ser rejeitado se houver uma hipótese diagnóstica alternativa bem estabelecida que explique os sinais e sintomas, ou se o paciente apresentar rápida resolução da infecção.

As hemoculturas continuam sendo fundamentais para a identificação do agente etiológico e o direcionamento do tratamento. Microrganismos típicos isolados em dois ou mais conjuntos de hemoculturas configuram um Critério Maior. Já microrganismos atípicos devem ser isolados em três ou mais hemoculturas separadas para serem considerados como Critério Maior. Ressalta-se que os requisitos formais quanto ao tempo de coleta e punções venosas distintas foram removidos, embora a coleta em sítios diferentes continue fortemente recomendada, quando possível.

Com a evolução do conhecimento sobre a microbiota, a lista de microrganismos típicos foi expandida. Além dos agentes tradicionalmente contemplados nos critérios anteriores, consideram-se agora como típicos: Staphylococcus lugdunensis; todas espécies de estreptococos (exceto S. pneumoniae e S. pyogenes); Granulicatella spp; Abiotrophia spp; e Gemella spp. Adicionalmente, patógenos que só são considerados típicos na presença de material protético intracardíaco passaram a incluir: Staphylococcus coagulase-negativa; Corynebacterium striatum; C. jeikeium; Serratia marcescens; Pseudomonas aeruginosa; Cutibacterium acnes; micobactérias não tuberculosas (especialmente M. chimaerae) e Candida spp.

Outros testes microbiológicos que agora podem ser considerados como Critério Maior, especialmente nos casos de EI com hemoculturas negativas, incluem:

• PCR ou sequenciamento por amplicon/metagenômico para Coxiella burnetii, Bartonella spp ou Tropheryma whipplei no sangue;
• Imunofluorescência indireta com título ≥1:800 para anticorpos IgG contra Bartonella henselae ou B. quintana.

Essas técnicas apresentam como vantagens a rapidez nos resultados (24–48 horas), mas enfrentam limitações como alto custo e baixa disponibilidade na maioria dos centros brasileiros.

A Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) reforça a importância de outras modalidades de imagem como Critérios Maiores, como a tomografia computadorizada para avaliação de lesões paravalvares e a captação no PET/CT em biopróteses implantadas há mais de três meses. O PET/CT é especialmente útil quando a ecocardiografia é inconclusiva. Em casos de cirurgia recente (menos de três meses), essa modalidade ainda é considerada Critério Menor.

Em relação às atualizações nos critérios menores, destaca-se como fator predisponente um histórico prévio de EI. No campo dos fenômenos vasculares, passam a ser considerados o abscesso cerebral e o abscesso esplênico. A glomerulonefrite mediada por imunocomplexos foi claramente definida nesta revisão, facilitando sua inclusão como critério menor, desde que atenda aos seguintes critérios:

• Insuficiência renal aguda inexplicada ou piora da função renal, associada a pelo menos dois dos seguintes:
• Hematúria;
• Proteinúria;
• Presença de cilindros urinários;
• Alterações sorológicas (hipocomplementemia, crioglobulinemia e/ou imunocomplexos circulantes);
• Biópsia renal compatível.

O novo conjunto de critérios apresenta limitações que deverão ser reavaliadas futuramente. Entre elas, destaca-se a exigência de três hemoculturas positivas para patógenos não típicos, algo nem sempre factível na prática clínica, já que essa quantidade de coletas geralmente só é realizada quando há suspeita explícita de EI. Além disso, diversas técnicas recentemente incorporadas, como o sequenciamento metagenômico e exames de imagem avançados, ainda não estão disponíveis em muitos centros de menor porte.

É imperioso destacar que, diante do avanço do conhecimento médico, a atualização dos critérios modificados era fundamental para que estes continuassem refletindo a prática clínica contemporânea.

Maicon Felipe Ribeiro da Cruz

Referências:

1 – The 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Criteria for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria. Clinical Infectious Diseases. 2023, Aug 22;77(4):518-526.

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Os novos critérios de Duke de endocardite infecciosa, atualizados em 2023, propõem mudanças nos métodos diagnósticos microbiológicos, exames de imagem e a inclusão da inspeção intraoperatória como critério maior.

Dr. Vitor Rosa explica o assunto no sexto episódio da série Fundamentos em Doenças Valvares – tudo o que você precisa saber sobre endocardite infecciosa.