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Neste resumo, o Dr. Renato Nemoto traz as evidências de uma questão importante: TAVI ou cirurgia?
Esse e outros temas serão explorado no curso “Fundamentos em Valvopatias”. Continue acompanhando as nossas redes para se manter atualizado e receber mais conteúdos como este!
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Seguindo a nossa série “5 Minutos em Valvopatias”, confira a segunda parte dos destaques do congresso TCT 2023. Desta vez, o Dr. Vitor Rosa faz um resumo dos estudos TRISCEND ll TRIAL, The Clasp llD TRIAL e VIVA TRIAL, apresentados durante o evento.
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Neste episódio da série “5 Minutos em Valvopatias”, o Dr. Vitor Rosa apresenta a parte 1 dos destaques do congresso TCT 2023. No vídeo, são discutidos os principais estudos sobre doenças valvares apresentados no congresso.
Renato Nemoto
Seguindo com a série de tratamento de valvopatias no Departamento de Emergência, chegamos agora na Insuficiência Mitral, valvopatia que gera uma sobrecarga de volume no ventrículo esquerdo, causando congestão a partir dessa câmara.
Quando crônica, ocorre remodelamento excêntrico do ventrículo esquerdo, átrio esquerdo, e congestão pulmonar. Quanto maior o tempo de evolução, maior a chance de hipertensão pulmonar. A dilatação do átrio esquerdo favorece o surgimento de arritmias atriais, podendo apresentar no Departamento de Emergência fibrilação atrial de alta resposta, taquicardia atrial, dentre outras. Caso estável, a preferência em geral é por controle de frequência cardíaca devido remodelamento cardíaco, e se a arritmia gera instabilidade hemodinâmica, deve-se proceder à cardioversão elétrica.
Quando a apresentação é com insuficiência cardíaca, a abordagem se dá com diureticoterapia e vasodilatação, para redução das pressões de enchimento, redução da fração regurgitante e alívio da congestão. A redução da frequência cardíaca objetivando FC em torno de 50-60bpm é deletéria, pois gera o aumento da fração regurgitante, piorando a congestão. Em caso de choque cardiogênico, a associação de inotrópicos, suporte ventricular esquerdo, como o balão intra-aórtico, são efetivas como suporte até resolução da valvopatia.
Já quando a Insuficiência mitral é aguda, as consequências são diferentes. As principais causas de IMi aguda são endocardite infecciosa, isquêmica, ruptura espontânea de cordoalha, trauma, ruptura de prótese, pós procedimentos percutâneos. A sobrecarga nas câmaras esquerdas ocorre de forma abrupta, não tendo o VE e o AE tempo para se adaptar. Dessa maneira, com a pouca complacência quando comparado com a IMi crônica, o resultado é congestão pulmonar, na maioria das vezes edema agudo de pulmão e instabilidade hemodinâmica. A abordagem também envolve diureticoterapia, vasodilatação se possível, inotrópicos e suporte ventricular esquerdo.
O tratamento definitivo é cirúrgico, ficando o tratamento percutâneo (MitraCLip) para os casos de alto ou proibitivo risco cirúrgico, tendo inclusive alguma evidência em casos de choque cardiogênico (https://triplei.com.br/mitraclip-no-tratamento-de-choque-cardiogenico/).
Referências:
Accorsi, TAD et al. Emergências Relacionadas à Doença Valvar Cardíaca: Uma Revisão Abrangente da Abordagem Inicial no Departamento de Emergência. Arq. bras. cardiol ; 120(5): e20220707, 2023.
Renato Nemoto
Já vimos como tratar um paciente com estenose aórtica na emergência nesse outro editorial (https://triplei.com.br/emergencias-em-valvopatias-como-manejar-um-paciente-com-estenose-aortica-na-emergencia/). E no caso da outra estenose valvar do lado esquerdo do coração, o que fazer?
A estenose mitral é muito prevalente no nosso país, devido à maior prevalência de doença reumática do que nos países desenvolvidos. Associado à degeneração valvar (estenose calcífica), são as causas de EMi. Há um aumento do gradiente entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo, gerando sobrecarga do AE, pulmão e assim consequentemente. Contudo, inicialmente o ventrículo esquerdo não é sobrecarregado. Os motivos de descompensação da EMi envolvem aumento da volemia e taquicardia, sendo importante lembrar que é a principal valvopatia que descompensa na gestação, pelo aumento desses dois componentes fisiologicamente.
Devido à sobrecarga do AE, os pacientes com EMi importante podem apresentar arritmias atriais, comparecendo à emergência com palpitações, taquicardias (fibrilação atrial de alta resposta por exemplo) e seus sinais e sintomas associados. O tratamento envolve controle de frequência e controle de ritmo quando instabilidade. Todo paciente com estenose mitral importante com fibrilação atrial possui indicação de anticoagulação, independente do CHADS-VASc.
Quando a causa dos sintomas é a insuficiência cardíaca, devido à fisiopatologia, a EMi é a única valvopatia que se beneficia do uso de beta-bloqueadores e e bloqueadores de canal de cálcio como terapêutica principal. Com a redução da FC, há aumento do tempo de diástole, favorecendo o enchimento do ventrículo esquerdo. Além deles, uma possibilidade é o uso da ivabradina, caso ritmo sinusal e FC mantenha-se acima de 60bpm. Em caso de congestão pulmonar/edema agudo de pulmão, deve-se lançar uso de diureticoterapia além do controle da FC. Em caso de disfunção de ventrículo direito, a utilização de ventilação com pressão positiva deve ser realizada com cautela, devido ao risco de redução da pré-carga do VD. Não há benefício de vasodilatação, assim como não há evidência de uso de balão intra-aórtico em caso de choque cardiogênico, uma vez que não há acometimento do VE.
Em caso de choque, evitar doses altas de dobutamina devido à taquicardia, utilizar a menor dose possível de norepinefrina, pelo mesmo motivo. Não há evidência para uso de Balão intra-aórtico, como mencionado acima.
Para o tratamento desses pacientes, a definição da etiologia é muito importante. Em caso de EMi reumática, o tratamento de escolha é a valvoplastia por balão, caso as indicações sejam respeitadas:
– Escore de Wilkins-Block até 8 pontos, com calcificação e acometimento do aparato subvalvar até 2 pontos (no caso de gestantes ou paciente alto risco cirúrgico pode-se estender para 9 pontos, caso respeitados os demais critérios)
– Ausência de insuficiência mitral moderada/importante
– Ausência de trombo em átrio esquerdo
Caso não seja possível a valvoplastia, ou a etiologia não seja reumática, a opção é o tratamento cirúrgico desses pacientes, caso haja condições.
Referências
Accorsi, TAD et al. Emergências Relacionadas à Doença Valvar Cardíaca: Uma Revisão Abrangente da Abordagem Inicial no Departamento de Emergência. Arq. bras. cardiol ; 120(5): e20220707, 2023.
O Triple I (InCor Innovation in Intervention) é uma plataforma institucional que se designa à discussão científica de estratégias de tratamento e métodos diagnósticos inovadores, acerca da cardiopatia estrutural, doenças valvares e coronarianas em suas subáreas, que abarca a cardiologia clínica, cardiologia intervencionista e cirurgia cardíaca.
O Triple I, de InCor Innovation in Intervention, é uma plataforma institucional para discussão científica em intervenção em cardiopatia estrutural e todas as inovações em que o corpo clínico está envolvido!
O Triple I - InCor Innovation in Intervention
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