Quando comparamos as diretrizes mais antigas ao que temos no atual momento, vemos que a indicação de intervenção na insuficiência aórtica apresentou algumas mudanças. Os diâmetros cavitários para a indicação se reduziram, mas ainda carecemos de estudos mais atuais para essa adequada compreensão.

Muitos dos estudos que embasam as indicações foram realizados em pacientes com doença coronariana concomitante e os padrões diastólicos não foram adequadamente avaliados, sendo, portanto, fontes de viés evolutivo desses casos.

Em pacientes com insuficiência aórtica isolada, alguns dados nos chamam atenção. O primeiro é que em centros de referência, a troca valvar apresenta baixo índice de complicações e evoluem com bons resultados. Outro detalhe é que a indicação de troca se dá, principalmente, pela presença de sintomas e menos pela repercussão hemodinâmica e aqui fica o grande ponto de dúvida.

Em publicação recente, foi visto que o parâmetro anatômico e hemodinâmico nesse grupo de pacientes que teve correlação clara com prognóstico foi o diâmetro sistólico final indexado para a superfície corporal. Esse conceito já era abordado nos atuais guidelines, mas chama a atenção que valores acima de 20mm/m2 já apresentam impacto negativo na curva de sobrevida desses indivíduos.

Trata-se então de um valor menor do que habitualmente praticamos nesses indivíduos, sinalizando para intervenções mais precoces terem boa relação com melhora de sobrevida.

A casuística dos pacientes operados mostra que a grande maioria vai para procedimento com a presença de sintomas e cavidades menores do que encontramos nos atuais guidelines. No entanto, com essa nova perspectiva de redução dos diâmetros, podemos encontrar uma prevalência maior de dilatação, principalmente nas mulheres e idosos com baixa superfície corporal.

É de se imaginar que pacientes com queda da fração de ejeção e insuficiência aórtica apresentam pior evolução, mas do ponto de vista estatístico, parece que o melhor parâmetro prognóstico foi o diâmetro sistólico final indexado, mesmo ele sendo uma leitura diferente de uma disfunção sistólica intrínseca.

Esse aspecto encontrado na insuficiência aórtica vem no mesmo sentido do que observamos na insuficiência mitral, em que temos valores cavitários menores para a indicação de intervenção no momento certo.

O recado que fica é que devemos nos atentar também às repercussões hemodinâmicas e evitar que percamos o momento certo para a intervenção, talvez um dos grandes desafios no mundo das valvopatias.