Na primeira parte deste editorial escrevemos sobre características gerais das biopróteses utilizadas nos implantes transcateter de bioprótese mitral (TMVI) e os principais dispositivos em desenvolvimento para o tratamento de valvas nativas não calcificadas com insuficiência mitral grave.

Nesta segunda parte falaremos sobre o tratamento de pacientes com valva mitral calcificada (valve-in-mitral annular calcification, ViMAC), pacientes com disfunção de anel mitral (valve-in-ring, ViR), pacientes com disfunção de bioprótese mitral (valve-in-valve, ViV) e complicações imediatas e tardias de intervenções transcateter na valva mitral.

Valva mitral nativa calcificada (valve-in-mitral annular calcification, ViMAC)

A calcificação anular mitral (MAC) é um processo degenerativo, acometendo a base fibrosa da valva mitral, cuja prevalência pode chegar a 15% da população idosa. Uma das definições mais utilizadas para MAC grave é o volume total de calcificação de 750 mm³ Agatston na valva mitral. A MAC grave pode estar associada tanto à insuficiência quanto à estenose mitral.

O tratamento cirúrgico dessa entidade é complexo devido ao risco elevado de complicações importantes, como hemorragia, ruptura ventricular ou ruptura atrioventricular. Até o momento não há dispositivos específicos para a abordagem da MAC grave. Neste cenário, as biopróteses aórticas transcateter expansíveis por balão podem ser usadas de forma off-label em casos de MAC grave.

No MAC Global Registry o resultado do sucesso técnico do TMVI em MAC grave foi de 76,7% em 116 pacientes de 51 centros. A complicação mais frequente foi a obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE), com comprometimento hemodinâmico em 11,2% dos casos. Trata-se de um procedimento com alta taxa de mortalidade, de 25% em 30 dias e 53,7% em 1 ano de seguimento no mesmo registro. Entretanto, é importante ponderar que os pacientes desse registro apresentavam alto risco cirúrgico (média STS de 15,3).

Disfunção de anel mitral (valve-in-ring, ViR)

A anuloplastia da valva mitral é um dos tratamentos mais realizados para pacientes com insuficiência mitral grave degenerativa. Entretanto, no seguimento de 20 anos, 15% deles apresentam insuficiência moderada a grave. Nos últimos anos, pacientes com alto risco de reintervenção cirúrgica e insuficiência de anuloplastia foram submetidos com sucesso ao TMVI com o uso de valvas aórticas percutâneas. A seleção de tamanho das próteses é feita com base na área do anel mitral medida pela tomografia. Em um registro de larga escala, o sucesso técnico foi obtido em 70% dos pacientes, e a mortalidade em 30 dias de 6,8%.

Disfunção de bioprótese mitral (valve-in-valve, ViV)

Durante os primeiros 10 anos após a substituição da valva mitral, até 35% dos pacientes podem necessitar de uma nova operação. Atualmente o ViV, que consiste no TVMI no lugar da bioprótese disfuncionante, é uma opção consolidada para pacientes com disfunção de bioprótese mitral e alto risco cirúrgico. O registro MViV Sapien 3 demonstrou resultados positivos do TVMI em 1529 pacientes nesse cenário. O acesso transeptal foi a principal via de acesso para o TMVI em 86,7% dos casos, com mortalidade em 1 ano de 16,7% .

Complicações imediatas e tardias após intervenção transcateter da valva mitral

Obstrução da Via de Saída do Ventrículo Esquerdo

A obstrução da VSVE é uma das complicações mais letais, com taxas de mortalidade intra-hospitalar de até 62%. No planejamento pré-intervenção do TMVI devemos calcular a nova área da VSVE ou Neo-VSVE. Neo-VSVE é o termo utilizado para a área residual na via de saída do ventrículo após o implante de uma bioprótese transcateter. A taxa de obstrução da Neo-VSVE é de 2,2% para ViV, 5% para ViR e 39,7% para ViMAC. Essa avaliação do risco de obstrução é baseada em medidas de tomografia computadorizada multifásica no começo da sístole. Uma Neo-VSVE <170 a 190 mm2 está associada a um alto risco de obstrução da VSVE nos casos de ViV, ViR e ViMAC. Nesse contexto, diferentes técnicas foram descritas para prevenir ou intervir na obstrução da VSVE durante TMVI como a ablação septal alcoólica e a laceração do folheto mitral anterior (técnica de LAMPOON). A utilização dessas técnicas deve ser ponderada durante a fase de planejamento do procedimento, a fim de diminuir o risco de obstrução da VSVE. Trombogenicidade O TVMI está associado a aumento do risco de eventos trombóticos, devido ao o fluxo turbulento ao redor da valva, a uma possível nova fibrilação atrial decorrente do procedimento ou ainda às outras comorbidades que os pacientes submetidos ao TVMI apresentam que podem aumentar o risco de trombose na bioprótese. Até o momento, não há recomendações estritas em relação à terapia antitrombótica pós-TMVI, de forma que a maioria das diretrizes recomendam anticoagulação com antagonistas da vitamina K (como varfarina) por pelo menos pelo menos 3 meses, a fim de reduzir o risco de eventos tromboembólicos, como o acidente vascular encefálico e o infarto agudo do miocárdio, até que a bioprótese esteja totalmente endotelizada. Sangramento Eventos relacionados a sangramento ocorrem em 10-40% dos pacientes após TMVI e estão associados a um importante aumento de morbimortalidade. Na maioria dos casos, os sangrementos devem-se à abordagem transapical e ao uso de acesso com dispositivos de grande calibre (>30 Fr). A necessidade de terapia antitrombótica pós-TMVI é outro importante fator para o  aumento do risco de sangramentos clinicamente importantes nesses pacientes.