Atualmente muito se discute sobre a estratégia de intervenção percutânea das coronárias no contexto de tratamento da estenose aórtica com TAVI. Cerca de 50% (podendo chegar a 80% em algumas referências) dos pacientes com estenose aórtica apresentam doença coronária associada.

No contexto cirúrgico, o tratamento da valva aórtica e concomitante revascularização do miocárdio em pacientes com doença coronária estável está bem estabelecido. No entanto, não parece haver um consenso sobre tratar ou não a coronária e qual seria o melhor momento de tratar a coronária no contexto do TAVI.

O estudo randomizado ACTIVATION selecionou pacientes com estenose aórtica importante e sintomática com doença coronária significativa com angina CCS ≤2 (angiograficamente >70% e sem uso de FFR). Foi então randomizado para tratamento percutâneo antes do TAVI ou tratamento clínico otimizado apenas. Os pacientes randomizados para intervenção coronária não atingiram não-inferioridade ao final de 01 ano para mortalidade ou hospitalizações em relação ao tratamento clínico apenas. Ademais, o grupo com intervenção apresentou mais sangramento major em 30 dias pós-TAVI.

Outro estudo de registro recém-publicado, REVASC-TAVI avaliou os pacientes que foram submetidos a TAVI e trataram a coronária de forma completa ou incompleta. O resultado foi a não diferença entre os grupos em relação a mortalidade, AVC, IAM e re-hospitalização ao final de 2 anos. (1)

As evidências atuais de estudos clínicos pequenos e de registros são fortes em não revascularizar de rotina no contexto da TAVI, porém as diretrizes atuais recomendam tratamento percutâneo em situações de angina importante, doença coronária em terço proximal da descendente anterior ou quando um futuro acesso coronário pode ser mais difícil.

O momento ideal para tratamento também não tem uma definição bem válida em estudos randomizados. Um estudo unicêntrico avaliou pacientes submetidos a angioplastia eletiva antes, durante ou após o TAVI e não houve diferença em desfechos clínicos ao final de 2 anos. (2)

Recentemente, foi publicado no Euro Intervention, um consenso sobre o manejo da doença coronária em pacientes candidatos ao TAVI. É recomendado a angioplastia coronária antes do TAVI em pacientes com doença coronária importante, principalmente em terço proximal da descendente anterior e tronco de coronária e sintomas de angina mais intensos. O momento das demais angioplastias devem ser individualizado, baseado na complexidade anatômica e gravidade das lesões. E por fim, caso se opte por angioplastia após o TAVI, deve-se priorizar próteses de perfil menor para facilitar acesso coronário. (3)

Atualmente, há pelo menos mais dois trials em andamento para tentar elucidar essa dúvida: o Notion 3 que irá randomizar para tratamento percutâneo guiado por FFR antes do TAVI ou tratamento clínico conservador apenas e o Complete-TAVR que irá randomizar para tratamento das coronárias (com lesão >70%) após o TAVI ou tratamento conservador apenas. Certamente esses estudos irão trazer mais luz a esse tema que ainda gera muita discussão e com poucas evidências robustas.