É possível alinhar as comissuras de uma prótese TAVI?
Tiago Bignoto
Existem diversas situações de risco e alternativas para evitar que o implante de uma prótese TAVI gere obstruções aos óstios das coronárias ou dificulte o acesso
anos após o implante.
Desde implantes mais profundos na via de saída, a laceração do folheto
nativo, bem como reconstruções pré-procedimento com tecnologia de imagem
multimodalidade, diversas técnicas estão sendo desenvolvidas.
Recentemente o questionamento da orientação rotacional da prótese
implantada trouxe alguns dados ainda incertos na literatura. Aparentemente, o implante
de uma prótese seguindo a orientação das comissuras nativas parecia reduzir o desgaste
protético ao longo dos anos, mantendo uma conformação anatômica mais favorável.
Outro ponto levantado é se a orientação das neo-comissuras com as nativas
poderia reduzir o risco de obstrução dos óstios das coronárias em casos de alto risco
para esse evento.
Trabalhos analisando uma prótese balão expansível com 2 auto expansíveis
trouxeram algumas informações preliminares. A prótese balão expansível não
demonstrou diferença alguma no risco de obstrução, independente da posição
circunferencial que fosse implantada, mas as próteses auto expansíveis sim.
No caso, um implante alinhado da Evolut R trouxe resultados melhores em
evitar obstrução coronária, assim como no implante da Accurate. Mas essa última
demonstrou ser, tecnicamente, mais difícil de alinhar.
No entanto, imaginando, no futuro, um procedimento como o Valve-in-
Valve e que necessite da BASILICA, o alinhamento, mesmo da Edwards SAPIEN é
fundamental, pois lacerando o folheto da prótese, se ele estiver fora de alinhamento,
debris podem ocluir a coronária. Claro que essa questão ainda é mais teórica do que
prática, pois o uso da BASILICA ainda é bem limitado.
Do ponto de vista técnico, ainda se debate sobre a adequada orientação dos
introdutores para que ocorra o adequado alinhamento das comissuras, mas alguns
fabricantes já trazem determinadas orientações no treinamento inicial.
Óbvio que essa discussão se direciona aos pacientes com maior risco para
obstrução coronariana, como aqueles com raiz da aorta mais horizontalizada ou com
seios de valsalva menores. Os demais aspectos ainda são mais teóricos e nos fazem
pensar sobre a necessidade desse alinhamento.
Para finalizar, o uso da JenaValve parece ser o mais adequado para o
perfeito alinhamento comissural, visto que a prótese se prende nos folhetos nativos.
Assim, ainda precisamos explorar mais as investigações com mais próteses e com maior
acompanhamento clínico, mas fica aqui a ideia de alinhamento comissural.
Referências
1 – Tang GHL, Zaid S, Fuchs A, et al. Alignment of Transcatheter Aortic-
Valve Neo-Commissures (ALIGN TAVR): Impact on Final Valve Orientation and
Coronary Artery Overlap. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13(9):1030-1042.
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