A estenose aórtica (EA) degenerativa é doença cardíaca valvar mais comum na população idosa. Sua prevalência tem aumentado significativamente com o aumento global da expectativa de vida e envelhecimento populacional dos países.

Em virtude disso, novas tecnologias foram desenvolvidas para o tratamento da estenose aórtica, como o implante transcateter de válvula aórtica (TAVI). Inicialmente esse procedimento era reservado para casos inoperáveis e de alto risco cirúrgico, porém com melhorias nas próteses e refinamento das técnicas de implante, hoje em dia pacientes de baixo risco também pode ser contemplados com esse procedimento.

Após confirmação do diagnóstico de estenose aórtica, a via de acesso para TAVI deve ser planejada. Um dos exames mais importantes para esse propósito é o estudo angiotomográfico. A tomografia permite a avaliação anatômica da válvula aórtica, raiz da aorta, aorta ascendente e descendente, além de detalhar a anatomia do sistema iliofemoral e determinar características como calibre do vaso, tortuosidades, calcificação e presença de aneurismas ou trombos dentro do sistema arterial.

Atualmente os guidelines consideram a via femoral como preferencial para TAVI. Essa via apresenta significativas vantagens, como menor invasividade, menor tempo de internação hospitalar e permitir a realização do procedimento sem anestesia geral, apenas com sedação profunda e anestesia local.

Entretanto, até 15% dos pacientes são considerados inadequados para TAVI por via femoral devido a fatores limitantes como doença vascular periférica significativa. As contraindicações primárias ao acesso transfemoral incluem um diâmetro vascular inferior a 6 mm, calcificação vascular acentuada, tortuosidade significativa dos vasos periféricos, grandes aneurismas infrarrenais e doença aórtica significativa. Nesses casos, vias alternativas de acesso devem ser consideradas. Essas vias incluem o acesso transapical, transaórtico, subclávio/axilar e transcaval.

Nos primeiros anos da TAVI, a via transapical era considerada a principal via alternativa sempre que o procedimento não fosse passível de realização via transfemoral. Ao contrário da abordagem transfemoral, o acesso transapical requer obrigatoriamente anestesia geral e é considerado uma abordagem cirúrgica. A principal vantagem dessa via em relação à substituição cirúrgica da válvula aórtica convencional é dispensar o uso de circulação extracorpórea. Uma tomografia torácica pré-operatória é essencial identificar o espaço intercostal sobre o ápice cardíaco e a distância do esterno até o ápice.

A via transaórtica também é realizada sob anestesia geral e pode ser obtida através de uma mini esternotomia ou mini toracotomia direita. A principal vantagem em comparação com a via transapical é resguardar o ápice da canulação ventricular, reduzindo assim o risco de sangramentos intraprocedimento e injúria miocárdica. O planejamento com tomografia é essencial para visualizar a posição da aorta ascendente em relação ao esterno e desta forma planejar a via do acesso. A principal contraindicação é a aorta em porcelana.

Outra via alternativa importante é a subclávia. Assim como a via transfemoral, a TAVI por implante subclávio é considerada um procedimento menos invasivo. O procedimento pode ser realizado com o paciente sob anestesia geral ou sob sedação profunda e anestesia local. Atualmente, a maioria dos casos são realizados pela subclávia esquerda, uma vez que o ângulo de implante pelo lado direito é desfavorável.  O terço proximal da artéria axilar representa o local ideal para abordagem. Assim como a via transfemoral, o diâmetro mínimo do vaso de 6 mm é essencial para o implante e a presença de calcificações devem ser avaliadas antes do procedimento com uma angiotomografia.

A via transcarotídea também é um acesso alternativo a ser considerado. Dados de registros demonstram o sucesso dessa via tanto para as próteses balão-expansíveis quanto para as autoexpansíveis. Para o implante seguro é necessário um diâmetro mínimo da carótida comum de 7 mm, com menos de 50% de estenose. A angiorressonância magnética cerebral é frequentemente realizada, já que a presença de uma artéria carótida contralateral ocluída e artérias vertebrais estenóticas ou ocluídas são contraindicações à essa via. Essa abordagem deve ser preferencialmente realizada com a ajuda de um cirurgião vascular experiente devido à proximidade da carótida com outras estruturas anatômicas, como o nervo vago, o nervo laríngeo e o trato respiratório. Em relação à lateralidade, o acesso via carótida esquerda deve ser favorecido em relação lado ao direito, devido ao melhor alinhamento coaxial entre a aorta ascendente e a válvula transcateter à esquerda.

Por último, o acesso transcaval possibilitou a TAVI para pacientes sem outras vias de acesso arterial. Essa via permite um acesso totalmente percutâneo e um setup no laboratório de hemodinâmica semelhante ao utilizado para TAVI via transfemoral, além de um tempo de recuperação curto. A principal desvantagem é a complexidade do procedimento, com uma curva de aprendizado íngreme. As contraindicações incluem uma aorta abdominal em porcelana sem uma janela livre de cálcio adequada para passagem da prótese. Nessa abordagem, o sistema de entrega é inserido através da veia femoral e atravessado para o sistema arterial criando uma fístula aortocaval, que é fechada com um dispositivo Amplatzer após o implante da válvula.