A estenose aórtica importante gera sobrecarga de pressão ao ventrículo esquerdo. Tal fenômeno compartilha uma série de características com a insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada, a ICFEp. Dentre as características fisiopatológicas, ocorre replicação dos sarcômeros em paralelo, ou seja, hipertrofia concêntrica pronunciada. Assim, com a redução da cavidade, a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo aumenta, sendo esse aumento transmitido para o átrio esquerdo e para o território venocapilar pulmonar. Dessa forma, o sintoma mais frequente nesses casos é a dispneia.

Em pacientes com estenose aórtica avançada ou crítica, ou com atraso para realização da intervenção, tal congestão venocapilar pulmonar pode acentuar-se, fazendo com que o indivíduo apresente dispneia com classe funcional avançada (III/IV) a despeito do tratamento clínico medicamentoso, que na maioria das vezes limita-se ao uso de diuréticos. Ademais, o paciente pode ser portador de outras comorbidades concomitantes, como doença arterial coronária ou insuficiência mitral secundária, agravando ainda mais a sintomatologia.

Assim, não é incomum encontrar esse cenário crítico de pacientes com estenose aórtica importante e classe funcional IV ou choque cardiogênico. Nessa situação, além da estabilização clínica (ventilação não invasiva/intubação orotraqueal ou uso de vasopressosres, quando indicados) as opções de tratamento da valvopatia são:

1. Tratamento clínico medicamentoso: limita-se basicamente ao uso de diuréticos para redução da pré-carga. A dobutamina, em doses baixas, pode ser utilizada em pacientes com disfunção ventricular, porém a taquicardia reflexa pode piorar a sintomatologia. O nitroprussiato pode ter algum benefício, mas a literatura é escassa, sendo estudado apenas em pacientes com disfunção ventricular.

2. Cirurgia de urgência: apesar de ser uma opção, a cirurgia de troca valvar aórtica em pacientes com instabilidade hemodinâmica apresenta mortalidade peri-operatória de até 50%, sendo indicada apenas em situações extremas.

3.   aórtica por cateter-balão: trata-se de um procedimento em que utilizamos um balão para aumentar o orifício valvar aórtico. Indicado atualmente como “ponte” para melhora clínica e realização de outro procedimento em uma situação não emergencial. No entanto, as altas taxas de complicações (como insuficiência aórtica aguda) e baixa durabilidade a curto prazo limitam a indicação desse procedimento.

Dadas restrições terapêuticas, atualmente discute-se a realização do procedimento TAVI em pacientes com em choque cardiogênico. Apesar de poucos estudos sobre o tema, alguns achados de interesse são:

– A avaliação pré-intervenção com angiotomografia nem sempre era realizada e a avaliação do tamanho do anel ocorria com ecocardiograma.

– Como esperado, pacientes eram mais graves e muitas vezes submetidos à intubação orotraqueal dias antes do procedimento.

– Causas de descompensação foram, em sua maioria, sobrecarga volêmica, síndrome coronária aguda, arritmias, infecção e sangramento.

– Mortalidade em 30 dias era maior naqueles que necessitaram de suporte circulatório e com parada cardiorrespiratória prévia.

– Quando comparados com pacientes submetidos à TAVI eletiva, a mortalidade foi maior nos pacientes em choque cardiogênico nos primeiros 90 dias. Entretanto, após esse período, a sobrevida foi semelhante. Em outras palavras, aqueles paciente que sobreviveram aos primeiros 90 dias após a intervenção tiveram bom prognóstico.

Desta forma, de acordo com os autores, a TAVI é ​​uma opção de tratamento viável para pacientes com estenose aórtica importante que apresentam choque cardiogênico. Embora esses pacientes possam ter um risco maior de mortalidade, esta não parece ter relação com o procedimento, mas sim pelo grau de choque em si. Mais estudos são necessários sobre o tema, porém a TAVI aparenta ser mais uma alternativa nesse cenário de pacientes graves.