A estenose aórtica baixo-fluxo e baixo-gradiente com fração de ejeção reduzida (EAoBFBG) é definida pela presença de área valvar aórtica ≤ 1 cm² ou ≤ 0,6 cm²/m² quando indexada para superfície corpórea e gradiente sistólico transaórtico médio também baixo (< 40 mmHg), acompanhados de fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida (≤50%). Corresponde a cerca de 5 a 10% dos pacientes com estenose aórtica e associa-se a um mau prognóstico quando mantida em tratamento clínico, com taxas de sobrevida < 50% em 3 anos, assim como a uma elevada mortalidade cirúrgica (6 a 33%). Dentre os pacientes com EAoBFBG, o ecocardiograma de estresse com baixas doses de dobutamina (até 20 mcg/Kg/min) é uma ferramenta utilizada para diferenciar pacientes com estenose aórtica verdadeiramente importante, que serão avaliados para terapia intervencionista, daqueles com estenose aórtica pseudo-importante. Para isso, é feita a pesquisa da presença de reserva contrátil, definida por um aumento do gradiente sistólico transaórtico acima de 10 mmHg e/ou aumento do volume ejetado em pelo menos 20%.

Estudos prévios demonstraram que a ausência de reserva contrátil ocorre em 30 a 40% dos pacientes com EAoBFBG e esteve associada a maior mortalidade cirúrgica quando comparados aos pacientes com reserva contrátil (22 a 33% versus 5 a 8%). Dito isso, acreditava-se que a ausência de reserva contrátil estaria associada a uma miocardiopatia mais avançada, isto é, a um ventrículo com maior grau de fibrose e menor capacidade contrátil. Entretanto, estudos mais recentes demonstraram, através de análise tanto de fibrose intersticial quanto de realce tardio por meio de ressonância magnética, não haver diferença entre os grupos com e sem reserva contrátil.

Assim, sugere-se que seja utilizado o termo reserva de fluxo em vez de reserva contrátil, uma vez que vários mecanismos podem contribuir para o não aumento do volume ejetado durante o ecocardiograma com dobutamina, como: 1) “afterload mismatch” decorrente do desbalanço entre a elevada pós-carga e a reserva miocárdica; 2) presença de doença arterial coronariana associada; 3) fenômenos celulares como resposta reduzida dos receptores celulares de dobutamina.

Apesar da maior mortalidade cirúrgica nas séries de casos do início do século, aqueles pacientes sem reserva contrátil que sobrevivem à cirurgia de troca valvar apresentam sobrevida a longo prazo semelhante àqueles com reserva contrátil e muito maior do que os pacientes que permaneceram em tratamento clínico, além de evoluírem com recuperação da fração de ejeção acima de 10% em mais de 60% dos casos e com melhora da capacidade funcional em mais de 90% dos pacientes.

Tendo em vista a necessidade de reduzir a mortalidade associada à intervenção, a TAVR demonstrou ser uma alternativa à cirurgia nos pacientes com EAoBFBG, com mortalidade em 30 dias inferior à estimada pelo risco cirúrgico, sendo que a ausência de reserva contrátil não esteve associada a piora desfechos após o procedimento e a recuperação de fração de ejeção ocorreu em mais de 50% a despeito da presença ou não de RC.

Assim, está claro que a intervenção é benéfica neste grupo de pacientes e a ausência de reserva contrátil não deve ser um fator para contraindicá-la, devendo ser priorizados procedimentos com menor mortalidade intrínseca, como demonstrado pela TAVR.