O traçado da pressão capilar pulmonar encunhada deve ser alinhado com o traçado do ventrículo esquerdo para a determinação do gradiente médio exato, conforme ilustrado abaixo (figura 1).

Figura 1: Curvas de pressão AE (PCP) e VE simultâneas e o gradiente de pressão diastólica (área sombreada). Fonte: Braunwald 10ed, Cap19.

Essas e outras medidas, como a área valvar mitral, que são calculadas por fórmulas específicas, são utilizadas para a definição de gravidade anatômica e avaliação de repercussão hemodinâmica da estenose mitral. Dentre as alterações hemodinâmicas clássicas da estenose mitral incluem-se: pressão elevada no átrio esquerdo com presença de gradiente diastólico entre átrio e ventrículo esquerdos ≥ 10mmHg, que persiste ao longo da diástole.

O gradiente transmitral vai aumentar em proporção direta ao aumento do fluxo através da valva. Muito frequentemente, nos laboratórios de hemodinâmica, em pacientes que não possuem um gradiente transvalvar elevado, uma segunda condição pode ser realizada com administração de solução fisiológica e atropina intravenosa, normalizando a volemia e aumentando da frequência cardíaca, aumentando também o fluxo transmitral e consequentemente o gradiente. (Figura 2)

Figura 2: Gradiente transmitral em repouso e exercício. Em situações de aumento do débito cardíaco, o gradiente eleva-se. Fonte: Cardiovascular Hemodynamics for the Clinician; George A. Stouffer, 1st ed, Ch 9.

Vale ressaltar que por tratar-se de um exame invasivo, com a necessidade de pelo menos duas punções (arterial e venosa), quando solicitado para essa finalidade ele possui mais riscos em relação ao cateterismo de câmaras direitas isoladas. Além do mais, deve-se sempre considerar as condições clínicas do paciente, pois caso seja necessária a realização de uma segunda condição com administração de volume e atropina, o paciente pode apresentar descompensação clínica exuberante, podendo até ser hospitalizado.

Portanto, torna-se imprescindível ao cardiologista conhecer as diferentes fases da evolução natural da estenose mitral e compreender que existem explicações fisiopatológicas para a divergência clínico-ecocardiográfica. Nesse cenário, o cateterismo de câmaras direitas com foco no gradiente transvalvar mitral ainda tem um papel crucial na definição da gravidade anatômica da estenose mitral, principalmente em casos de dissociação entre o quadro clínico e os achados ecocardiográficos.