A trombose de prótese valvar, apesar de incomum, pode trazer sérios impactos na sobrevida do paciente. É mais frequente em próteses mecânicas, sobretudo em posição mitral, e sua principal causa é a anticoagulação inadequada.

Pode apresentar-se de maneira assintomática, sintomas de insuficiência cardíaca, baixo débito cardíaco, síncope e até choque cardiogênico, ou com eventos embólicos. Ao exame físico, normalmente gera um sopro compatível com valvopatia estenótica, abafamento do click metálico e sinais de baixo débito cardíaco se a obstrução for importante. O diagnóstico é feito essencialmente pelo ecocardiograma transtorácico, por vezes sendo necessária a complementação com o transesofágico. No caso de próteses mecânicas, a fluoroscopia pode ser útil ao demonstrar imobilidade de um ou mais folhetos, e a tomografia computadorizada pode auxiliar no diagnóstico de trombose de biopróteses.

O tratamento ainda é controverso e baseia-se na presença ou não de obstrução valvar, na localização da prótese (câmaras direitas ou esquerdas), tamanho do trombo e no grau de repercussão clínica e hemodinâmica.   

No caso de trombose de próteses em câmaras direitas e sem repercussão hemodinâmica importante, isto é, não obstrutiva, o tratamento de eleição é a anticoagulação. Por outro lado, se trombose obstrutiva, levando a sinais de insuficiência cardíaca direita, a terapia de escolha é a fibrinólise, a qual apresenta altas taxas de sucesso nesse cenário. A cirurgia fica reservada em casos de pannus associado (proliferação de tecido fibroelástico a partir da área de sutura da prótese), falha da terapia trombolítica ou contraindicação à mesma.

Já quando ocorre em câmaras esquerdas e sem obstrução ou instabilidade hemodinâmica, devemos avaliar as características do trombo: se o trombo for pequeno (< 0,8-1,0 cm) e não associado a fenômenos embólicos, dá-se preferência à anticoagulação. Por outro lado, se trombo grande (> 0,8-1,0 cm) ou móvel, com eventos embólicos associados, paciente em classe funcional IV (NYHA) ou instável hemodinamicamente, ou persistência do trombo após a heparinização, a anticoagulação como terapia única perde espaço, sendo necessária abordagem cirúrgica ou fibrinolítica. Nestes casos, a trombólise tem cada vez mais se tornado a primeira escolha, especialmente se trombo pequeno e paciente de alto risco cirúrgico. A cirurgia, por sua vez, torna-se a terapia de eleição nos seguintes casos: contraindicação à trombólise, presença de pannus associado ou se trombo grande ou ocupando o átrio esquerdo, devido à maior associação a eventos embólicos e acidente vascular cerebral.

Quando indicada, a trombólise deve ser realizada com rTPA na dose de 10 mg em bolus, seguido por 90 mg em 2 horas. Como opção, pode ser utilizada estreptoquinase na dose de 500.000 UI em 20 minutos, seguido por 1.500.000 UI em 10 horas. Importante ressaltar que a fibrinólise apresenta riscos, principalmente hemorrágicos e embólicos, além da possibilidade de recorrência de trombose.

Em relação à anticoagulação, em geral, quando não há repercussão hemodinâmica significativa, isto é, se o paciente se apresenta em classe funcional I ou II (NYHA), e sem obstrução de fluxo valvar no ecocardiograma, indica-se anticoagulação oral com antagonista da vitamina K e monitorização ambulatorial com imagem. Entretanto, se trombo grande ou paciente mais sintomático, indica-se internação hospitalar para anticoagulação endovenosa com heparina não fracionada e monitorização com exames de imagem a cada 5 a 7 dias, devido ao alto risco de embolização associado. Não havendo resolução do trombo, pode ser considerada fibrinólise e/ou cirurgia.